美洛培南治療新生兒顱內出血并發化膿性腦膜炎2例*

李德寶，王 晶，劉紅玉

(天津市塘沽區婦幼保健院，天津 300451)

1 病例報告

例1:男，出生22 d。主因發熱26 h，拒乳，精神差12 h，于2007年1月22日入院。患兒系第1胎，第1產，胎齡38周，有宮內窘迫史，胎心最快200次/min，剖腹產娩出，出生體重3 500 g;生后無窒息，羊水、臍帶、胎盤無異常;生后3 d出現黃疸，7 d達高峰，此后逐漸消退。于入院前26 h無誘因出現發熱，體溫39.1℃，偶有咳嗽，自服布洛芬混懸滴劑(美林退燒藥)、馥感啉口服液無效，近12 h拒乳，精神差、黃疸加重入院。體檢:體溫 37.2℃，呼吸 64次/min，脈搏 150次/min，血壓90/59 mmHg，身長52 cm，頭圍 36 cm，發育營養正常，精神反應可，面、軀干皮膚黃染，無紫紺，前囟2 cm×2 cm、平坦，頸抵抗陽性，雙肺呼吸音粗，心音正常，心率150次/min，各瓣膜未聞雜音，腹軟，肝臟肋下2 cm，四肢靈活，肌力、新生兒反射正常。輔助檢查:血常規白細胞 6.5 ×109/L，中性 54.6%，淋巴35.4%，桿狀核0.02，血紅蛋白 147 g/L，血小板 355 ×109/L，C 反應蛋白(CRP)185 mg/L，血糖5.8 mmol/L，血沉 67 mm/h。血氣 pH 7.339，PaCO232.0 mmHg，PaO265 mmHg，HCO3－17.2 mmol/L，BE －9 mmol/L，SaO292%，Na+136 mmol/L，K+3.1 mmol/L，Ca2+2.32 mmol/L。腦脊液常規:外觀淡黃色微濁，潘氏試驗(PAS)陰性，鏡檢細胞總數 2 000×106/L，紅細胞500×106/L，可見皺縮紅細胞10%，白細胞1 500×106/L，多核 80%，單核 20%。腦脊液生化:蛋白 2 g/L，氯化物 115 mmol/L，糖 0.1 mmol/L，乳酸脫氫酶312 U/L，涂片鏡檢未見結核桿菌和革蘭陽性及陰性細菌。腦脊液培養陰性。血培養肺炎支原體抗體、結核分枝桿菌抗體、弓形體－IgM、風疹病毒－IgM、巨細胞病毒－IgM、單純皰疹病毒(1+2)－IgM均陰性。結核菌素試驗陰性。胸片右下肺可見小片狀陰影。頭顱B超雙側腦室增大，雙側室管膜下出血。頭顱CT示蛛網膜下腔出血，左頂部皮下軟組織腫脹。肝腎功能、心電圖、腹部B超正常。入院診斷:新生兒化膿性腦膜炎，顱內出血，新生兒肺炎。治療:入院后隔日腰穿放腦脊液共10次，每次5～10 ml。維生素K12 mg、蓉生靜丙400 mg/kg 3 d。地塞米松2 mg/d共4 d，頭孢曲松(羅氏芬)100 mg/kg聯合青霉素鈉40萬U/kg·d－1，治療7 d。患兒仍發熱，腦脊液復查無好轉，改用美羅培南(美平)40 mg/kg，q 8 h，再次應用蓉生靜丙 400 mg/kg·d－1共 3 d，3 d 后體溫、腦脊液正常，但體溫正常2 d后再次發熱，雙側硬膜下積液呈化膿性改變，采取每日穿刺放液治療，7 d后體溫、硬膜下積液檢驗正常。美羅培南應用21 d，用藥過程中監測肝腎功能正常，住院28 d治愈出院。現2歲10個月，智力和軀體發育正常。

例2:女，出生25 min。主因生后呻吟25 min，于2008年9月25日入院，系第4胎，第2產，胎齡34周，有宮內窘迫史，胎心最低108次/min，自然分娩，出生體重2 400 g。患兒生后哭聲弱，呼吸不規則，Apgar評分1 min評7分，經清理呼吸道后，3 min呼吸規律，5 min Apgar評分10分，但仍呼吸呻吟。患兒出生時羊水少(150 ml)，3度污染，臍帶繞頸1周，胎盤無異常。其母34歲，健康，產前1周發熱，體溫38℃，自服“感冒”藥體溫降至正常，于產前4 h再次發熱至分娩，產前1 h靜脈注射地塞米松10 mg。第1胎女，8歲，身體健康。體檢:體溫35.5℃，呼吸38次/min，脈搏128次/min，血壓58/27 mmHg，身長45 cm，頭圍 32 cm，營養欠佳，哭聲弱，口吐泡沫，無紫紺，前囟2 cm×2 cm，平坦，雙肺呼吸音粗，心音正常，心率128次/min，各瓣膜未聞雜音，腹軟，肝臟肋下1.5 cm，四肢活動肌力正常，新生兒反射正常。輔助檢查:血常規白細胞10.8 ×109/L，中性75.3%，淋巴16%，桿狀核 0.02，血紅蛋白187 g/L，血小板162×109/L。CRP 96 mg/L，血糖 6.2 mmol/L;血氣 pH 7.242，PaCO237.2 mmHg，PaO263 mmHg，HCO3－16 mmol/L，BE －11 mmol/L，SaO288%。Na+137 mmol/L，K+3.2 mmol/L，離子鈣(iCa)0.74 mmol/L。血培養弓形體－IgM、風疹病毒－IgM、巨細胞病毒－IgM、單純皰疹病毒(1+2)－IgM均陰性。心電圖T波后移。胸片雙肺可見小片狀陰影。頭顱B超左側腦室窄，左側室管膜下出血，左側腦室旁白質回聲增強。頭顱CT示蛛網膜下腔出血。肝腎功能、腹部B超正常。診治經過:患兒住院后氣管內灌洗1次，吸出黃色黏液0.5 ml。頭罩吸氧下反復出現呼吸暫停伴經皮氧飽和度及心率下降，經刺激后緩解，住院后30 h肢體抽搐30 s，監測iCa最低0.33 mmol/L，給予苯巴比妥鈉15 mg/kg，靜脈點滴10%葡萄糖酸鈣1 ml/kg·d－12 d，iCa 升至 0.96 mmol/L，抽搐停止。住院1 d后頭罩吸氧下呼吸淺促，口吐泡沫，口周紫紺，三凹征陽性，血氣 pH 7.17，PaCO261.2 mmHg，PaO2116 mmHg，HCO322.4 mmol/L，BE － 6，SaO297%。給予機械通氣下呼吸末正壓通氣(CPAP)吸氧26 h，呼吸困難緩解，血氣正常，停CPAP再改頭罩吸氧。住院后8 h出現發熱，肝臟逐漸增大至肋下4 cm，CRP升至128 mg/L，白細胞逐漸增高至31.1×109/L，血小板降低至79×109/L。住院第2日腰穿腦脊液檢查:外觀粉紅色混濁，PAS陰性。鏡檢，紅細胞滿視野可見皺縮紅細胞，白細胞635×106/L，多核72%，單核28%，腦脊液生化蛋白0.86 g/L，氯化物115 mmol/L，糖1.0 mmol/L(當時血糖4.8 mmol/L)。腦脊液培養陰性。診斷:新生兒敗血癥，化膿性腦膜炎，顱內出血。治療:行隔日腰穿放腦脊液共7次，每次5～10 ml。隔日第2次檢查腦脊液外觀黃色透明無凝塊，鏡檢細胞總數1 310×106/L，白細胞1 103×106/L，多核66%，單核34%，紅細胞207×106/L，腦脊液蛋白0.69 g/L，氯化物 112 mmol/L，糖 1.1 mmol/L(當時血糖 6.4 mmol/L)，培養陰性。給予美羅培南20 mg/kg，q 8 h，蓉生靜丙400 mg/kg 3 d，5 d后CRP、白細胞下降，血小板上升至正常，但體溫仍持續低熱，腦脊液好轉不明顯，將美羅培南用量增至40 mg/kg，q 8 h，2 d后體溫降至正常，腦脊液明顯好轉，應用5 d復查腦脊液正常，繼續應用9 d，共19 d，用藥過程中監測肝腎功能正常，因并發鵝口瘡給予制霉菌素涂口腔，口服氟康唑2 mg/kg·d－1，3 d后消失。住院20 d治愈出院。現1歲，智力和軀體發育正常。

2 討論

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒期嚴重的感染性疾病，臨床癥狀常不典型，在顱內出血時更易并發感染。診斷依據有胎膜早破、母親產前有感染史，患兒表現體溫不穩定、拒食、嘔吐、精神萎靡、面色蒼白，當有雙眼凝視、面部肌肉小抽動、眼皮跳動、口部吸吮和咀嚼動作、呼吸暫停、肢體強直時均可視為驚厥表現。由于新生兒囟門及骨縫未閉，腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不論其是否有神經系統癥狀與體征，又無法用已知感染灶來解釋其癥狀時，均應警惕化膿性腦膜炎的可能，應做腦脊液檢查。正常新生兒腦脊液的細胞數及蛋白質含量均高于其他年齡組，當腦脊液白細胞數＞20×106/L可視為異常，糖 ＜1.5 ～2.0 mmol/L，蛋白質 ＞1.0 g/L。個別患兒因病程短，第1次腦脊液常規檢查可以正常，需再次復查才發現異常。本文2例均為顱內出血后并發化膿性腦膜炎的表現。

美羅培南是一種新型的碳青霉烯類抗生素，其抗菌能力是亞胺培南的64倍，該藥以卡比培南環為母核，增強了其自身與細菌細胞壁上靶蛋白的親和力，擴大了殺菌能力和抗菌譜，使其對多數革蘭陽性菌和革蘭陰性菌等需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌作用。美羅培南具有高度耐β內酰胺酶的特性，并且與第3代頭孢菌素之間無交叉耐藥性［1］，本報道2例新生兒顱內出血合并化膿性腦膜炎在止血、連續腰穿放腦脊液、應用人血丙種球蛋白等綜合治療的基礎上應用美羅培南。例1在應用頭孢曲松聯合青霉素治療7 d無效后改用美羅培南。例2為早產兒，開始美羅培南劑量為每次20 mg/kg，q 8 h，效果欠佳，5 d后增加至 40 mg/kg，取得了滿意的效果。表明40 mg/kg，q 8 h，的劑量對于新生兒化膿性腦膜炎更為適合，劑量過小影響療效。在2～3周的應用中，例2并發鵝口瘡，經停藥及適當治療后痊愈。未見中樞神經、腎毒性和胃腸道反應，說明靜脈使用美羅培南治療新生兒重癥感染安全、有效。

1 Bradley J S，Saubemn J B，Am brose P G，et al.Meropenem pharmacokinetics phamacodynamics and Mcnte Carlo simulmion in the neonate pediatr.lnfect Dis J，2008，27:794