實行基本藥物制度背景下鄉鎮衛生院的行為取向——以山東省章丘市為例

□ 劉曉璇

2009年8月，我國啟動了基本藥物制度改革，作為醫藥衛生體制改革的重要組成部分。改革后，鄉鎮衛生院的行為發生了什么轉變，這種轉變與基本藥物制度的關鍵變量有什么關系，這種轉變又將如何影響制度運行的效果?本文以山東省章丘市為例，通過探討基本藥物制度影響鄉鎮衛生院行為取向的機制來回答這些問題。不僅如此，本文還基于上述實證研究成果，提出基本藥物制度融入農村衛生體制的政策建議。

一、基本藥物制度的實行及其問題

“基本藥物”是指能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。建立國家基本藥物制度，關系到基本藥物的可及、可負擔和合理使用，是維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益的重要舉措，對于推進新階段醫藥衛生體制改革具有重要意義。2009年4月，我國啟動實施新一輪醫藥衛生體制改革。國家基本藥物制度改革作為醫改五項內容之一被正式提出。2009年8月18日，衛生部、國家發改委等九部門印發《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著我國正式啟動國家基本藥物制度改革。

國外關于基本藥物制度的研究，主要體現在世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、健康管理科學組織（Management Science for Health，MSH）和世界銀行的相關政策研究。世界衛生組織為了推動發展中國家基本藥物的可負擔性，著重提高基本藥物的可及性、質量和合理使用。國內對基本藥物制度研究較深入的學者主要有三部分。其一是經濟學者，主要有顧昕、余暉、朱恒鵬，比如顧昕側重從醫療保險角度關注基本藥物制度改革①顧昕：《中國基本藥物制度的治理變革》，《中國行政管理》2009年第11期。；余暉側重從制度經濟學角度關注基本藥物的供應保障體系②中國經濟體制改革研究會新醫改課題組：《基本藥物制度的戰略選擇》，http：//www.chinahealthreform.org/attachments/670_edm－20081124－www.chinahealthreform.org.pdf.pdf.；朱恒鵬更關注基本藥物零差率在經濟學上的可行性及存在的問題③朱恒鵬、姚宇、杜創、程錦錐：《藥品零差價基層遇阻》，《中國醫院院長》2010年第13期。。其二是衛生政策學者，主要有胡善聯、葉露、張新平等人，其中胡善聯影響較大，世界銀行2010年促進中國醫改的政策報告中有兩篇是其執筆的基本藥物政策相關研究④World Bank.Financing，pricing，and utilization of pharmaceuticals in China：the road to reform policy.China health policy notes，No.1.1，June 2010.http：//go.worldbank.org/B0M94K1XS0：11－12.World Bank.A generic drug policy as cornerstone to essentialmedicines in China.China health policy notes，No.4.1，June 2010.http：//go.worldbank.org/B0M94K1XS0：10－12.；葉露曾經以《基本藥物政策研究》為題進行過相關博士論文的研究⑤葉露國：《家基本藥物政策研究》，復旦大學出版社2009年版，第5－20頁。，張新平也曾經指導過相關方面的兩篇博士論文⑥劉利群：《促進社區衛生服務機構基本藥物可獲得性策略研究》，華中科技大學博士論文，2009年。李萍：《改善農村地區基本藥物可獲得性策略研究》，華中科技大學博士論文，2009年。。其三，是藥事管理學學者，主要有吳蓬、楊世民等人，吳蓬等人對于基本藥物制度的監測指標進行了研究，楊世民曾經開展了WHO/HAI標準調查。

目前，國內外文獻尚缺少系統地揭示基本藥物制度影響機構、個體行為機制的理論和實證研究，另外，很多政策和建議因缺少因果機制的科學證據而導致應用范圍或應用價值有限。作為一個推進，本項研究試圖研究基本藥物制度影響鄉鎮衛生院行為的具體機制，基于實證研究發掘影響鄉鎮衛生院行為取向的關鍵變量，通過對鄉鎮衛生院行為轉變的探討尋求促進農村地區基本藥物制度完善的有效路徑。

2010年2月，山東省發布《關于印發山東省推行國家基本藥物制度的實施意見的通知》，明確了山東省建立國家基本藥物制度的改革框架。自2010年3月1日起，山東省25個區的274個政府辦社區衛生服務機構和27個縣（市）的408個鄉鎮衛生院先行實施國家基本藥物制度，總體覆蓋率超過37%。為了緩解改革之初基層醫療機構運營困難的問題，2010年7月山東省衛生廳、醫改辦印發了《關于實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構在過渡期內配備使用非基本藥物有關問題的通知》，規定一年過渡期內每所鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構分別配備使用不超過60種和30種非基本藥物，并實行零差率。針對規模較大和具有專科特色的基層醫療衛生機構實行基本藥物制度業務受限問題，擬定了《關于對較大規模或具有特色專科的鄉鎮衛生院實行分類管理的指導意見（試行）》。章丘市是山東省濟南市的縣級市，面積1855平方公里，人口100.8萬，2008年衛生總費用2772.85萬元，人均27.62元，在全省140個縣（區）中排名79位，處于中間位置。章丘市20個鄉鎮（街道）21處衛生院于2010年3月15日零點實施基本藥物零差價銷售。本項研究選取章丘市鄉鎮衛生院作為研究對象，基于章丘市是山東省基本藥物制度試點地區，具有代表性。我們的問題是：在基本藥物制度運行過程中鄉鎮衛生院的行為發生了什么轉變，這種轉變與基本藥物制度的關鍵變量有什么關系，這種轉變又將如何影響制度運行的效果?本文將通過探討基本藥物制度影響鄉鎮衛生院行為取向的機制來回答這些問題，這不僅有助于為基本藥物制度的運行增加理論和實證解釋，也有利于我國調整基本藥物政策，使國家基本藥物制度更好地融入農村醫療衛生體制。

我們根據不同經濟發展水平在章丘市三個鄉鎮衛生院——明水衛生院、棗園衛生院和官莊衛生院開展調研，共調查、訪談了11名衛生系統行政管理人員、174名醫生和102名患者。在調研中，我們以制度經濟學和社會學有關制度研究的相關理論為基礎，通過理論研究建立基本藥物制度影響鄉鎮衛生院行為的機制模型，然后通過現場問卷調查以及半結構式訪談，采取定性研究與定量研究相結合的方法進行實證研究，資料主要來源于政策文件及文獻研究。數據錄入采用Excel軟件進行雙錄入，采用spss16.0軟件進行統計分析。半結構式訪談由經過統一培訓的調查員根據訪談提綱對訪談對象進行面對面訪談，并對訪談進行全程錄音，訪談結束后將錄音轉錄為文字，并對其進行內容分析、歸類。

二、研究假設及其驗證

1、研究假設

根據新制度主義經濟學家諾斯的理論，制度包括正式規則和非正式規則，組織的績效取決于兩者的聯合作用①諾斯：《制度、制度變遷與經濟績效》，格致出版社2008年版。。一個制度之所以能良好運行，正式規則的設計與運行非常重要，但是如果忽略了非正式規則，正式規則將很難發揮作用。另外，我們通過文獻研究篩選出相關制度變量，通過現場預調查確認了影響程度比較高的變量，并通過咨詢專家最終在模型中（如圖1）選擇對鄉鎮衛生院影響最大的“基本藥物目錄遴選、零差價、財政補償政策以及非正式規則”為制度關鍵變量，這些變量之間的聯合作用會共同決定鄉鎮衛生院的策略選擇（忠誠、呼吁、退出），最終影響基本藥物及服務的可及、可負擔和合理用藥。

“鄉鎮衛生院行為”主要包括機構和個體（主要是醫生）的行為。組織行為學家馬奇、西蒙認為組織中成員的行為包括：遵守組織的規范，并好好服務；留在組織，但不按規范服務；留在組織，但不服務；離開組織②馬奇、西蒙：《組織》，機械工業出版社2007年版。。赫希曼認為作為調節經濟的兩個主角，退出與呼吁，即市場與非市場力量、經濟機制與政治機制，就重要程度而言并無高低之分③赫希曼：《退出、呼吁與忠誠》，經濟科學出版社2001年版。。這些為我們界定鄉鎮衛生院行為提供了理論框架。

圖1 基本藥物制度影響鄉鎮衛生院行為取向的研究路徑

借鑒諾斯和馬奇等人的理論，圖1勾畫了本項研究的理論路徑。這一研究路徑得以成立的前提如下：首先，鄉鎮衛生院機構及其中的個體各有其利益，在基本藥物制度運行中目的均在于提高收益、減少成本，從而最大化其凈收益；其次，鄉鎮衛生院應對制度變革有多種替代手段可以利用，這些替代手段往往不是基本藥物制度明文規定的，而是植根于一定經濟、文化、政治背景下的非正式規則中，因此鄉鎮衛生院的行為會隨著制度的變遷而轉變。另外，我們通過文獻研究篩選出相關制度變量，通過現場預調查和咨詢專家確認了對鄉鎮衛生院影響最大的制度關鍵變量。這些變量之間的聯合作用共同決定鄉鎮衛生院的行為選擇（忠誠、呼吁、退出），最終影響基本藥物及服務的可及、可負擔和合理用藥。制度變量的干預，會激勵衛生院和醫生的行為，這些行為會產生相應的收益和成本，衛生院和醫生會進行策略性選擇對自己有利的政策路徑，最終使政策實施出現意料外的結果。因此，基本藥物制度持續運行的關鍵在于通過調整關鍵制度變量尋找到社會利益、個人利益的最佳結合點，產生最好的組織形式及激勵結構。在此基礎上，本項研究提出了以下假設：

假設1（呼吁機制）：基本藥物目錄遴選過少會減少鄉鎮衛生院可以開展的業務，易引起鄉鎮衛生院采取替代選擇，從而有害于基本藥物及服務的可及、可負擔和合理用藥。

假設2（退出機制1）：基本藥物零差價會直接導致鄉鎮衛生院收入減少，鄉鎮衛生院會采取替代選擇，從而有害于基本藥物及服務的可及、可負擔和合理用藥。

假設3（退出機制2）：非正式規則的出現會彌補鄉鎮衛生院的收入損失，會使鄉鎮衛生院偏離基本藥物制度所需要的行為，從而有害于基本藥物及服務的可及、可負擔和合理用藥。

假設4（忠誠機制）：財政補償政策會直接彌補鄉鎮衛生院因藥物零差價銷售而損失的收入，使鄉鎮衛生院采取基本藥物制度所需要的行為，從而有利于基本藥物及服務的可及、可負擔和合理用藥。

2、基本藥物制度對鄉鎮衛生院行為的影響機制

那么，這些假設在章丘市有沒有得到驗證呢?我們通過對現場調查資料結果的歸納總結，對影響機制模型推導出的研究假設進行實證檢驗。

（1）基本藥物目錄遴選影響鄉鎮衛生院行為取向的“呼吁機制”

基本藥物目錄對鄉鎮衛生院行為的影響。基本藥物制度2010年3月在山東實施后，起初的兩個月運轉非常困難。根據章丘市衛生局業務科科長的訪談可見，基本藥物目錄品種數在實施之初確實對衛生院一般診療業務產生了一定影響，并且衛生院采取呼吁手段爭取政府財政補助或其他手段來維持生存。但是后期隨著患者和醫生用藥習慣的形成，逐漸趨于穩定。2010年7月，山東省允許使用一部分非基本藥物后，又出現了新一輪的需求釋放。5月后逐漸平穩。

鄉鎮衛生院行為對患者的影響。患者對基本藥物制度的了解情況，58.4%被調查者表示不了解或沒有聽說過，表示非常了解的人數僅占0.6%；患者對藥品價格的評價情況，就診患者普遍反映約三分之一的藥品價格有所下降，其中13%的藥品價格下降明顯，不到十分之一的藥品價格上漲，其余則基本持平；患者對基本藥物質量滿意度情況：37%的就診患者認為基本藥物物有所值，60%認為基本藥物的質量和其他藥品一樣，3%認為基本藥物的質量不好；患者對基本藥物質量滿意度情況：44.0%就診患者能滿足需要，45.0%基本滿足需要，尚有11.0%不能滿足需要（《基本藥物相關制度變量對患者的影響分析》）。

從上我們可以總結出基本藥物目錄遴選對鄉鎮衛生院產生的影響機制（圖2）。基本藥物目錄遴選導致基本藥物品種比實施基本藥物制度之前減了很多，其主要影響路徑有三條：其一，通過影響鄉鎮衛生院的特色專科業務、影響到就診患者向縣級以上醫療機構、民營醫院分流，導致衛生院收入減少，另外也使病人的就醫負擔增加；其二，通過影響鄉鎮衛生院的一般診療業務，主要導致優質患者到社會藥店購買所需藥品或直接到其他醫療機構就診，從而造成醫院這部分收入的流失；其三，調查顯示有33.3%的醫生認為影響較大，這些醫生由于用藥習慣受到影響，可能短時期難以接受基本藥物品種，導致醫生認為一般診療服務難以開展，從而影響本來可以在本機構就診的患者就診，另外可能導致醫生不開具基本藥物處方，導致基本藥物不可及，也可能會出現合理用藥問題。以上結論在上述對現場調查資料分析過程中均有驗證，同時本結論也驗證了假設1。

圖2 基本藥物目錄遴選影響鄉鎮衛生院行為取向的呼吁機制

（2）基本藥物零差價影響鄉鎮衛生院行為取向的“退出機制1”

基本藥物零差價對鄉鎮衛生院行為的影響。基本藥物零差價主要直接影響鄉鎮衛生院的藥品收入，2009年前三個鄉鎮衛生院的藥品收入數額都是逐年增加，自2009年實施基本藥物制度后截至到2010年，藥品收入數額有較大幅度下降，尤其是對于藥品收入占較大比重的官莊衛生院來說，藥品收入比例由2009年的40.32%下降到2010年的29.97%，導致業務收入大量減少（《樣本衛生院收入結構表（2006－2010）》）。在財政補貼不到位的情況下，為了彌補基本藥物零差價造成的收入損失，鄉鎮衛生院會采用策略行為，通過加大醫療服務的工作量、增加醫療收入來籌資運營資金，這可能是一種不利于制度持續發展的、有悖于制度本身目的的“退出”機制。在藥品收入并不占主體的醫院，由于其醫療業務技術水平比較高，有能力通過工資激勵機制的設計來引導醫生增大醫療服務量的方式來彌補業務收入的損失。對于藥品收入占主體、醫療收入處于劣勢的衛生院，這種策略性行為不一定奏效，有可能會從其他不進行零差率控制的醫療領域來增加收入。現場調查過程中觀察到患者輸液的情況比較普遍，由于輸液器需要收費，這可能是一種彌補收入的替代選擇。另外，門診收入對業務收入的彌補作用并不大。對門診量變化的調查發現，實行國家基本藥物制度之后，醫生感到門診量大幅增加的僅占6.20%，還有5.1%的醫生反映門診量有所下降。

鄉鎮衛生院行為對患者的影響。調查顯示反映基本藥物可以滿足需求的患者占89%，顯然基本藥物零差價對基本藥物可及性的影響不大。但是患者的就醫結構發生了一定變化，醫療服務費用負擔相對增加，就醫負擔是否會增加、是否存在不合理用藥問題需要繼續觀察（《基本藥物相關制度變量對患者的影響分析》）。

從上我們可以概括出農村地區基本藥物零差價影響鄉鎮衛生院行為的機制（圖3）：基本藥物零差價會導致門診收入增加，對鄉鎮衛生院行為產生正向激勵；同時，該政策也會導致住院收入減少，更為顯著的影響是會導致藥品收入減少，從而產生負向激勵；現場調查和文獻研究中發現負向激勵要遠大于正向激勵，從而會使鄉鎮衛生院醫生的行為產生扭曲，產生不利于基本藥物制度持續運行的“退出”行為。這種行為主要有：增加醫療服務收入，嚴重的情況下可能誘導患者進行醫療服務；采用不在零差率范圍內的醫療器械或衛生耗材來彌補收入。這兩種行為，最終都會對基本藥物制度的政策目標可及、可負擔、合理用藥產生負面影響。以上結論驗證了假設2。

圖3 基本藥物零差價影響鄉鎮衛生院行為取向的退出機制

（3）非正式規則影響鄉鎮衛生院行為取向的“退出機制2”

非正式規則在本文中主要指政府、鄉鎮衛生院在特定經濟、文化、政治背景下形成的習慣、慣例等。非正式規則的采用將會削弱制度本應有的效果，非正式規則最重要的一種即我們上面所分析的醫生或患者的用藥習慣，這是行為中的人意識不到的一種行為，可以采取培訓或教育的方法進行矯正。另外還有一些屬于“潛規則”的范疇。非正式規則影響鄉鎮衛生院行為的機制（圖4）是：基本藥物會通過業務收入減少、工資收入減少的方式分別對衛生院、醫生行為產生負向激勵，從而為非正式規則的介入創造了機會。而非正式規則一旦介入，衛生院和醫生都會出現導致他們實質上“退出”的行為。上述研究驗證了非正式規則影響鄉鎮衛生院行為的假設3。

圖4 非正式規則影響鄉鎮衛生院行為取向的“退出”機制

（4）財政補償政策影響鄉鎮衛生院行為取向的“忠誠機制”

基本藥物財政補償政策對鄉鎮衛生院行為的影響。基本藥物財政補償政策主要影響機構的運行、醫生個人的工資收入。71.20%的醫務人員認為財政補償不能到位仍然是基本藥物制度實施的主要阻力，可見解決資金到位和相關政策的制定與落實，是基層醫務人員最強烈的呼聲，是保證國家基本藥物制度實施的必要前提。

表1 2010年山東省章丘市鄉鎮衛生院人員工資發放情況

在醫生收入情況的調查中，被調查者中有74%表示工資能夠足額發放，另有26%的醫務人員工資未能按時發放。章丘市鄉鎮衛生院人員工資平均水平雖然高于中小學教師（3.5萬元），但是實際發放到位的工資絕對值和發放率都要比中小學教師低（中小學教師工資100%發放），人均實發工資僅占檔案工資比例的一半左右，主要原因是實施基本藥物制度之后，藥品“零差率”銷售導致鄉鎮衛生院的利潤大大降低，而財政補助難以彌補造成的資金缺口。對于其他渠道（比如增設藥事服務費）補貼衛生院運營的可能性，調查中有醫生認為部分鄉鎮可能有進行基本藥物財政補助的能力。

基本藥物財政補償政策影響鄉鎮衛生院行為取向的機制。基本藥物財政補償如果不到位，將難以抵消基本藥物目錄品種減少和零差價銷售對衛生院收入造成的沖擊，而尋求其他渠道補償所造成的損失，或有悖于基本藥物政策目標的實現，或不具有普遍性。基本藥物財政補償機制的關鍵在于使衛生院的個體利益與社會利益相一致，即通過正向激勵滿足衛生院和醫生的個體利益，使其行為忠誠于基本藥物制度，最終對基本藥物制度的政策目標產生正面影響（圖5）。該機制在一定程度上驗證了假設4。

圖5 基本藥物財政補償政策影響鄉鎮衛生院行為取向的忠誠機制

三、基本藥物制度融入農村衛生體制的政策建議

1、確保財政補償及時、足額到位并可持續

基本藥物實行零差率銷售后，財政補助不到位嚴重影響了鄉鎮衛生院的運營，所以財政補助尤為關鍵。現階段有必要在“以獎代補專項資金”的基礎上，建立穩定、持續的中央政府補助機制；省、市、縣級財政也要為基本藥物制度的運行建立數額明確、長期的政府投入機制；同時要加強中央、省、市向縣級轉移支付的運行機制。具體而言，政府對基層醫療衛生機構的直接投入主要用于四個方面：一是基層醫療衛生機構按國家規定核定的基本建設、設備購置支出由財政通過項目預算的方式來安排；二是基本公共衛生服務經費由政府通過購買服務的方式給予補助；三是支付符合國家規定的離退休人員離退休費；四是核定收支后的差額補助，即在核定任務的基礎上核定機構的正常業務收支，對于核定收支后的差額部分，由財政在績效考核的基礎上予以補助，差額補助的核定要充分考慮基本藥物零差率銷售等多種因素。當然，對基層衛生醫療機構實行徹底的、規范的預算，“收支兩條線”政策也是轉變其補償機制的路徑之一，但鑒于其可能影響醫務人員積極性和機構運行效率，并不宜把“收支兩條線”作為改革的普遍目標模式。同時，所有政府補助資金分配要建立在績效考核的基礎上，一方面保證醫務人員工資的足額發放，解決鄉鎮衛生院的運營困難問題；另一方面也可以使鄉鎮衛生院對于制度的運行形成良好的預期，從而使他們忠誠于基本藥物制度的政策目標。

2、構建醫務人員的有效激勵機制

現階段醫務人員的工資未能足額發放，衛生院主要采取以創收為導向的績效工資，這可以借鑒義務教育中教師績效工資的考核辦法。因此現在最重要的是設計良好的激勵機制，即現有工資體系要向以任務為導向的績效工資轉變。為了調動醫務人員的積極性，需要根據不同崗位的責任、技術勞動的復雜性和承擔風險的程度以及工作量的大小等不同情況，將管理要素、技術要素、責任要素一并納入分配機制中，重點傾向于臨床一線、關鍵崗位，向有突出貢獻的醫務人員傾斜，打破改革后人員工資在財政補償情況下易出現的“平均主義，大鍋飯”現象，使醫院的分配機制對內具有公平性，對外具有競爭性。醫院在醫務人員中實施績效管理可以采取建立短期績效考核辦法，按月份或年度核算醫務人員的獎勵額度，最好和最差的績效工資絕對差額要超過1000元/月才可能會有效果，實施獎金核算辦法最好進行精細核算，目的是充分調動各級人員責任意識，不斷完善醫院內部管理機制。

績效考核在衛生系統已運行多年，但往往流于形式，在評優評先中起參考作用。現在，把考核結果與衛生院的撥款、員工的工資收入掛鉤，考核委員會必須認真對待，堅持“公開、公平、公正”的原則。一是堅持考核標準、程序、結果公開；二是考核標準盡可能多一些定量指標，少一些定性指標；三是建立考核責任追究制度，對在考核過程中厚此薄彼，考核結果顯失公正，造成不良影響的，追究考核人員責任；四是建立考核申訴制度，衛生院對政府層面的考核、員工對單位層面考核結果不滿或認為考核標準運用不當、有失公平的，允許向考核委員會申訴。

在以往的考核過程中，考核人員的態度不認真，考核形式單一化，敷衍了事；同時考核結果不會對考核對象的工作報酬和職務升遷產生任何影響，從而失去了考核的目的。在基本藥物零差率銷售下，績效考核結果必須與撥款、分配直接掛鉤，這樣才能激發醫務人員的積極性，才能打破以往平均主義思想，使新“醫改”政策真正惠及廣大群眾，否則會功虧一簣。

在績效考核分配中，要兼顧效率與公平。差距過大，可能導致內部矛盾激化，造成職工隊伍不穩；差距過小，激勵作用不大。績效分配必須堅持差距適當的原則，既要激發職工積極性，又要防止分配不公的傾向。

為了對鄉鎮衛生院醫生進行更好的正向激勵，一個比較完善的激勵體系是十分重要的，但前提還是鄉鎮衛生院盡快實現“定員、定崗、定編”。

3、完善提升鄉鎮衛生院技術水平和服務能力

提高鄉鎮衛生院技術水平和服務能力的途徑主要有調整醫療服務項目、促進特色醫療服務項目的開展、支持患者康復服務項目的開展。首先，應該結合當地的醫療服務現狀，綜合考慮提高醫療服務水平對其競爭能力的影響來科學界定鄉鎮衛生院可以提供的醫療服務項目；其次，減輕基本藥物制度目錄藥品品種的限制，促進特色醫療服務的開展。如果鄉鎮衛生院特色醫療服務種類較少，可針對這種情況允許鄉鎮衛生院申請該特色醫療服務所需要的藥品品種，但是要嚴格限制這些藥品的加成比例或者實行零差率。如果鄉鎮衛生院特色醫療服務種類很多，那么這種類型的鄉鎮衛生院可以允許轉型為專科醫院，原有提供鄉鎮衛生院服務的部分仍然按基本藥物政策管理，特色服務部分按有關規定管理，或者可以設立醫院第二藥房或零售藥店，銷售專科需要的目錄外藥品。

4、尊重各地制度設計的多樣性

制度的運行不僅取決于國家基本藥物制度，而且取決于鄉鎮衛生院面臨的非正式規則。非正式規則在短期內無法改變，因而應該在非正式規則不影響基本藥物制度長遠運行的前提下，避免非正式規則對基本藥物制度的沖擊，并且注意監測各種關鍵制度變量對鄉鎮衛生院行為的影響，并及時進行評估，從而為國家基本藥物制度下一階段政策調整提供信息。這樣可以緩解地方政府實行基本藥物零差率后的財政壓力，也有利于更好的制度創新形式在實踐中出現。在這一過程中，特別注意要根據鄉鎮衛生院的實際運行情況，采取有針對性的政府補助政策。

5、加強監測和督導

鄉鎮衛生院采用的增加籌資的非正式規則包括利用零差率范圍之外的中藥材、中藥飲片等藥品以及衛生材料等醫療器械來獲得加成收入；鄉鎮衛生院醫生與私人診所或零售藥店合謀，誘導消費者到私人診所或零售藥店獲得基本藥物的替代品（非基本藥物）；鄉鎮衛生院醫生與私營醫院合謀，誘導消費者到私營醫院就醫等。對于基本藥物目錄范圍之外藥品和衛生材料的藥品加成，各省的政策不同，并且沒有違反基本藥物政策，所以只能監測其使用量和加成情況，必要情況下可以實行零加成。對于后面兩種情況，則屬于違反政策的情況，要通過督導發現鄉鎮衛生院醫生采取這種對策的影響因素，然后采取相關政策來應對。

6、加強對基本藥物制度的宣傳

加強基本藥物信息宣傳，讓公眾與醫務人員全面了解實施基本藥物制度的目的、意義及其在新醫改中的地位。要堅持正確的輿論導向，通過各種方式加強宣傳，使廣大人民群眾了解改革和惠民政策帶來的好處，爭取社會各界的廣泛支持和參與。要制定分類培訓計劃，開展對各級各類人員的業務培訓，為制度的順利實施創造條件，發揮基本藥物制度在實施中應有的作用。主要目的在于通過廣泛深入的宣傳引導工作，使廣大醫務人員和人民群眾更好地了解、接受并支持國家基本藥物制度，促進基本藥物合理、優先使用，保障人民群眾用藥安全，確保國家基本藥物制度的順利實施。主要措施包括：其一，各級衛生行政部門和醫療衛生機構結合推行國家基本藥物制度進展情況，突出宣傳主題，制定宣傳計劃，積極開展宣傳工作，加強指導檢查，強化宣傳效果。通過電視、報刊、網絡等各類媒體，采取新聞報道、訪談、公益廣告、開設宣傳專欄、懸掛條幅、電子顯示屏、制作板報、發放宣傳單、簡報等多種形式開展宣傳工作。其二，各級衛生行政部門和醫療衛生機構加大合理用藥培訓力度，至少組織一次合理用藥培訓，統一思想，轉變觀念，合理、優先使用基本藥物。結合今年世界衛生日的主題（控制抗菌藥物耐藥性）和抗菌藥物的應用專項整治行動，重點加強抗菌藥物合理應用培訓，認真分析和解決抗菌藥物應用中存在的問題。嚴格醫療衛生機構抗菌藥物分級使用審批制度，嚴格處方點評制度，避免亂用、濫用和盲目使用抗菌藥物。其三，醫學院校加大對在校醫學生的宣傳教育，在教學的過程中加入國家基本藥物制度相關內容，引導學生正確認識國家基本藥物制度，培養廣大醫學生樹立合理用藥、科學用藥、優先使用基本藥物的觀念。

總之，國家基本藥物制度在農村的運行關系到千千萬萬農村居民的福祉，而受制度激勵所產生的鄉鎮衛生院行為的轉變關系到基本藥物制度能否順利融入農村醫療衛生體系。山東省章丘市的調查顯示，基本藥物遴選、零差率銷售政策、非正式規則導致衛生院采取呼吁或退出行為來改變其面臨的成本或收益，而財政補償及績效工資的設計是實現鄉鎮衛生院忠誠于制度的根本途徑。因此，國家基本藥物制度融入農村衛生服務體系的關鍵是通過財政補助、績效工資的激勵機制設計改變鄉鎮衛生院的激勵結構，也需要輔之以其他政策工具來影響鄉鎮衛生院的成本或收益來使其行為向有利于政策目標的方向轉變。