腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術的可行性分析

張 豐，孫冬林，陳學敏，楊 波，楊 春，楊 岳，唐劍星

近20年來腹腔鏡結直腸手術在國內得到了迅速發展。2008年10月至2011年4月，蘇州大學附屬第三醫院共施行腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術52例，我們的初步經驗已證明了手術安全有效[1]，但也發現，腹腔鏡中低位直腸癌根治術具有一定適應證以及技術要求，必須合理運用多項技術達到規范化操作，盲目施行該手術并不可取，現對其可行性進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例中男32例，女20例。年齡48～81歲，中位年齡62歲。均有血便史。病程2周～10個月。術前均經電子結腸鏡檢查及病理證實為直腸癌。腫瘤下緣距齒狀線<5 cm 4例，5～10 cm 48例。其中行Dixon手術48例，Miles手術4例。

1.2 手術方法 采用全麻后氣管插管，患者頭低足高，膀胱截石位，常規留置導尿。氣腹壓力維持在12 mmHg，臍部10 mm觀察孔置入腹腔鏡。右下腹行10 mm戳孔為主操作孔。左右腹直肌外緣臍孔水平線上2 cm及左下腹行5 mm戳孔安置器械。腹腔鏡Dixon手術：助手用無損傷抓鉗將乙狀結腸、直腸系膜扇形展開，可發現腸系膜下動脈和腹主動脈形成一夾角，術者用超聲刀在此夾角內切開后腹膜，游離出Toldt筋膜間隙，注意辨認輸尿管和性腺血管，分離出腸系膜下動靜脈，距根部1 cm置入Hem-o-lock夾閉，遠端置入鈦夾，于兩者間用超聲刀離斷，清除血管旁淋巴組織，自內向外沿Toldt間隙游離乙狀結腸、直腸系膜直至側腹膜，沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離直腸后壁,沿Denonvillier 筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離(女性在直腸生殖隔平面進行分離)，切斷兩側的側韌帶并注意保護盆腔的自主神經。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2 cm，用線性切割吻合器切斷直腸。 取左下腹輔助切口約5 cm，保護切口后，將帶腫瘤的近端結腸拉出體外，于腫瘤上方10～15 cm處切除腸管，移去標本，將圓形管狀吻合器釘座置入近端結腸腔內，荷包縫合。回納腸管，關閉腹壁切口，重新建立氣腹，殘留直腸腔內用碘伏灌洗，經肛門送入管狀吻合器，完成結腸、直腸端端吻合。腹腔鏡Miles手術：腹部手術步驟同上，直腸游離直達肛提肌平面，會陰部的手術方法同傳統開腹手術。按傳統手術方法在左下腹輔助孔位置做腹壁造口。

2 結果

本組52例成功完成腹腔鏡直腸癌根治術，無中轉開腹及死亡病例。術后病理分期：Dukes A期9例，B期18例，C1期17例，C2期8例。病理類型：低分化腺癌14例，中-高分化腺癌38例。所有標本下切緣均為陰性，清掃淋巴結總數目(13.0±4.4)個。手術時間(173.0±30.5)min，術中出血量(95.0±37.4)mL。術后胃腸功能恢復時間(3.0±1.7)d，住院時間(14.0±4.1)d。1例Dixon手術后發生吻合口瘺，予雙套管沖吸，于術后17天治愈。1例Dixon手術發生腹部切口感染，1例Miles手術發生會陰部切口感染，均經局部換藥后痊愈。另有2例患者術后發生排尿功能障礙，隨訪4個月后排尿功能恢復。術后43例患者獲得1～42個月術后隨訪(平均16個月)，包括B超、全胸片、CT、血CEA和電子結腸鏡檢查，腹腔轉移1例，會陰部復發1例。

3 討論

3.1 腹腔鏡直腸癌根治術的循證醫學證據及其適應證 腹腔鏡結腸癌手術已被循證醫學證據證實安全有效[2-3]，2010年版美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)將腹腔鏡結腸癌根治手術列入可選擇的手術方案之一。對于腹腔鏡直腸癌根治性手術，目前已有的臨床研究結果提示其在可行性、安全性、腫瘤根治性以及近、遠期療效方面可以達到令人滿意的結果，如Anderson等[4]分析了1 403例腹腔鏡和1 755例開腹結直腸癌手術的結果，術后兩組腫瘤的局部復發率和3年生存率均無顯著差異。但由于類似研究報道不多，所以2010版NCCN僅僅將腹腔鏡直腸癌根治術的應用范圍限于臨床試驗手術。我國衛生部印發的結直腸癌診療規范(2010年版)對腹腔鏡直腸癌根治術的手術適應證并未給出具體規定，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組制定的腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)[5]指出：腹腔鏡手術適應證類似于傳統開放手術，而腫瘤直徑大于6cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴重粘連、重度肥胖、急性梗阻/穿孔以及全身情況不良等為手術禁忌證。可見，腹腔鏡直腸癌根治術尚未普及，還不能對手術適應證給予明確規定，應該在上述規范的指導下依據自身技術條件謹慎開展該手術。

3.2 腹腔鏡直腸癌根治術中的全直腸系膜切除以及盆神經保護 本組數據表明，無論從淋巴結清掃數量、腫瘤切緣情況還是患者術后恢復來看，腹腔鏡直腸癌根治術安全有效，達到了疼痛輕、恢復快的效果。但我們認為，術中的兩大難點即全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)和盆腔自主神經保護技術(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)不可忽視，以往的手術經驗告訴我們，由于很少有醫院將環周切緣(circumferential resection margin，CRM)作為TME的客觀評價指標，所以要做到完全意義上的TME并非易事；而我們在開展該手術初期未重視盆腔自主神經的保護，也導致部分患者術后排尿功能障礙。我們體會到，上述兩點技術要求無論在開腹還是腹腔鏡手術中都具有一定難度，但與開腹手術相比，在高清攝像頭的放大作用下，腹腔鏡手術還是具有一定的優勢，表現在：(1)對盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷更為準確，利用超聲刀能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；(2)對盆腔植物神經叢的識別作用更明確。我們的做法是：(1)解剖平面優先。一般采取中間入路，利用腸系膜下動脈的后腹膜投影找到該血管，先不要急于離斷，在腸系膜下動脈和腹主動脈形成的夾角內將左側Toldt間隙分離，辨認出腸系膜下血管、上腹下神經叢以及左側輸尿管，然后離斷血管，并沿Toldt間隙自然過渡到骶前間隙，這樣做可有效避免損傷骶前靜脈叢和盆神經。(2)注意神經的顯露。無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，全程顯露盆神經比較困難，但在腹腔鏡高清攝像頭下，上腹下神經叢以及雙側腹下神經叢具有一定的視覺特征，表現為灰白色、條索樣結構，應注意保護。當然，在部分患者中未必能發現如此明確的神經組織，此時需緊貼直腸系膜分離，以防損傷神經。當手術解剖到盆底時，盆腔神經叢發出至盆腔器官的支叢密布且通過目視較難識別，我們通常是沿腹下神經至精囊腺尾部的虛擬切割線進行分離，至精囊腺尾部時及時內切，這樣可盡量避免損傷神經。(3)保持良好的張力。這一點有賴于助手和主刀的配合，通過一定的張力牽拉，可以較好顯示直腸系膜周圍的界面，保證系膜的完整切除。通過合理的牽拉暴露，主刀者可以完整游離直腸系膜直到盆底肌群。(4)對于肥胖、骨盆狹窄、腫瘤較大(大于6 cm)的患者，不建議開展腹腔鏡手術，因為這種情況下，暴露和牽拉都比較困難，勉強進行不僅增加手術風險，而且不易做到TME以及PANP，更重要的是，增加手術時間，增加創傷，違背微創的理念。本組1例發生吻合口瘺便與瘤體較大，切割吻合器關閉直腸遠端不確實有關。可見，解決好上述技術要點和注意事項是非常重要的，否則將有可能因技術上的缺陷或病例選擇不當而影響腹腔鏡直腸癌根治術的開展。

3.3 新輔助放化療與腹腔鏡直腸癌根治術 既然對于腫瘤較大的患者行腹腔鏡手術有一定困難，是否這一類患者就不能接受腹腔鏡手術呢？我們注意到，近年來術前的輔助放化療被越來越多地應用于直腸癌治療中，并取得了顯著療效，這種治療模式即所謂的新輔助放化療。多項研究顯示，與術后放化療相比，術前放化療可更有效地降低直腸癌術后的局部復發率，具有諸多優點：(1)可實現術前的腫瘤“降期”、“降體積”，部分腫瘤可達到病理學完全緩解，從而提高根治性切除率[6]。(2)提高低位直腸癌的保肛率，這也是術前放化療在直腸癌治療中的一項重要優勢。研究顯示，新輔助放化療后低位直腸癌的保肛率可由40%左右提高到約60%[7]。(3)減少術后原發腫瘤的局部復發率。瑞典一項直腸癌臨床試驗表明，與單純手術比較，術前短程(5天)放療加手術治療可切除直腸癌使患者獲得更好的生存，降低了局部復發率[8]。德國直腸癌研究協作組開展了一項大型的前瞻性隨機對照臨床試驗，比較術前和術后放化療治療Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的療效。結果表明術前放化療顯著降低局部復發率(6% vs.13%，P=0.006)，也減少了治療相關毒副反應[9]。當前國際上已接受術前放化療作為局部進展期(T3、T4或Dukes'B、C期)直腸癌的治療常規。2010版NCCN對大部分的Ⅱ期(淋巴結陰性，腫瘤穿透腸壁肌層)和Ⅲ期(淋巴結陽性，無遠處轉移)直腸癌患者，推薦施行包括術前放化療、手術治療以及術后化療在內的多學科綜合治療。我們認為，積極開展新輔助化放療后腹腔鏡下直腸癌根治術的臨床研究，將有利于提高我國直腸癌治療水平，同時有利于腹腔鏡直腸癌根治術的進一步發展。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術安全可行，但具有一定技術難度，需謹慎開展，做到嚴格選擇適應證，采用規范合理的治療方案，解決好全直腸系膜切除以及盆神經保護兩大難點，從而積極穩妥地推動腹腔鏡直腸癌根治術的進一步提高。

[1]蔣偉,孫冬林,張豐,等.腹腔鏡直腸癌根治術的臨床體會[J].江蘇醫藥,2010,36(24):2961-2962.

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[3]Guillou P,Quirke P,Thorpe H,et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365 (9472):1718-1726.

[4]Anderson C,Uman G,Pigazzi A.Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer：a systematic review and meta-analysis of the literature[J]．Eur J Surg Oncol,2008,34(10):l135-l142.

[5]中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):310-312.

[6]Videtic GM,Fisher BJ,Perera FE,et al.Preoperative radiation with concurrent 5-fluorouracil continuous infusion for locally advanced unresectablerectal cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,42(2):319-324.

[7]Wagman R,Minsky BD,Cohen AM,et al.Sphincter preservation in rectal cancer with preoperative radiation therapy and coloanal anastomosis: long term follow-up[J].Int J Radiat Oncol Bid Phys,1998,42(1):51-57.

[8]Swedish Rectal Cancer Trial.Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer[J].N Engl J Med,1997,336(14):980-987.

[9]Sauer R,Becker H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):1731-1740.