腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術30例臨床分析

【中圖分類號】R713【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)04-0028-03【摘要】目的：探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的臨床應用價值。方法：子宮良性病變患者80例，其中腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術病例30例，開腹子宮全切術病例50例，觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后恢復情況、術后并發癥及平均住院時間，征求患者對手術的滿意度。結果：與開腹子宮全切組相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術組病例術后最高體溫、術后發熱率、肛門排氣時間均明顯低于開腹組(P＜0.05)，病人術后滿意度高于開腹組（P＜0.05），但手術時間較開腹組長(P＜0.05)，兩組術中出血量、住院天數無差異(P＞0.05)。結論：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術有明顯優點及實用性。

【關鍵詞】子宮切除術；腹腔鏡 ；陰式手術；腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術近年來，隨著微創外科理念在婦科領域的引入，以及手術技能的不斷提高和完善，腹腔鏡手術及陰式手術日益受到婦產科學界的重視。從2005年12月，腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術被運用到30個身患子宮良性疾病的患者，具體結果如下。

1資料與方法

1．1一般資料：從2005年12月至2007年9月期間，我院80例婦科子宮良性病變被收集研究，其中腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術（觀察組）病例30例，年齡38～53歲，平均46.34歲。手術指征為子宮肌瘤25例(83.3%)，1例功血 (3.33%)，4例子宮腺肌癥 (13.3%)，4例原發性高血壓，1例輸卵管結扎史，9例合并附件腫物，1例剖宮產史， 2例糖尿病。

對照組：50例開腹子宮全切術，手術指征為子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內膜非典型增生、子宮內膜異位癥、功血、子宮頸上皮內瘤樣病變Ⅱ－Ⅲ級。兩組病例具可比性，在產次、年齡、孕次、子宮大小方面無較大差異(P＞0.05)。

兩組子宮增大均小于12孕周，術前檢查子宮活動度好，B超檢查盆腔、初步確定病變類型、并作肌瘤定位及確定數目，術前：常規TCT或宮頸組織活檢或陰道鏡，疑為宮腔病變者須先行診治。經診斷，全為良性病變，在完善常規實驗室檢查項目后，比較手術前后，兩組診斷符合率達95%。

1．2手術方法：觀察組患者用全麻。步驟如下：取膀胱截石位，對患者進行常規腹部及會陰消毒，鋪設無菌巾單，臍緣上方1.0cm處選為切口，1cm trocar 穿刺，置入腹腔鏡探查盆腹腔，了解病變部位、附件情況、子宮大小、盆腔是否粘連等。解剖關系及病變確定后，在腹腔鏡監測下于左、右髂嵴至臍連線中外1/3交界處作第2、3穿刺孔（血管一定要避開），1cm及0.5cm trocar被分別置入，手術器械被插入，舉宮器在腹腔鏡直視下經陰道被放入，輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及雙側圓韌帶被切斷，闊韌帶被向下剪開至子宮血管處，腹膜打開反折，膀胱推開達宮頸外口。再經陰道，宮頸暴露，被環切，上推膀胱及直腸至腹膜反折，暴露宮頸，環切宮頸粘膜，宮頸直腸間隙及宮頸膀胱被分離，貼宮頸沿間隙推開膀胱和直腸，達盆腔。用拉鉤拉開直腸和膀胱，由下向上依次鉗夾、切斷、縫扎膀胱宮頸韌帶、子宮主、骶韌帶及子宮動靜脈，子宮離體，取出子宮，檢查出血與否，間斷縫合，反折陰道殘端黏膜及腹膜。沖洗盆腔在腹腔鏡下，再次探查腹、盆腔有無異常，排氣，trocar被拔出，小切口予以縫合。對照組：從腹部對子宮進行常規切除。

1．3觀察指標：術中術后并發癥、術中出血、手術時間、術后發熱率、術后體溫、胃腸功能恢復時間(以肛門排氣時間為準)、術后切口感染、術后住院時間、術后病人滿意度、住院費用。在常規手術1個月后，進行門診復查。

1．4統計學處理：計量資料數據用均數±標準差（χ±s）表示，計數資料數據用百分率(%)表示，兩組間均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2結果

觀察組30例均成功實施腹腔鏡輔助陰式子宮全切術，不存在中轉開腹情況，所有手術順利完成，無一例膀胱或直腸損傷，無一例發生術后尿潴留。兩組均無術中意外、亦無切口感染。

兩組在住院天數、術中出血量方面沒有差異(P＞0.05)，但在術后發熱率、術后最高體溫、肛門排氣時間方面，比于對照組，觀察組明顯較低 (P＜0.05)，但觀察組手術時間較對照組長(P＜0.05)，且病人術后滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表1。

痛苦少，損傷小，住院時間短，無瘢痕等是腹腔鏡微創手術相比與開腹手術的優點。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術（LAVH）是一種術式，它結合了陰道手術與腹腔鏡手術[1]，吸納了兩種術式的優點，尤適用于肥胖病患，且因為能放大手術解剖視野，腹腔鏡手術可更好的識別輸尿管，易接近直腸和陰道，能徹底消除血塊、止血，減少吸收熱及術后粘連 [2]。

經陰道，切除較大子宮肌瘤、子宮附件腫物或者二次手術的附件處理乃至整個子宮，難度都很大，時間和精力耗費也很多，且因為不能直視盆腔，易損傷周圍器官如果有腸粘連、子宮過大等情況，對無生育經驗的婦女或是陰道萎縮絕經多年的婦女，手術難度很高。腹腔鏡下手術，即可清晰手術的視野，又可避免發生因為不了解盆腔情況而產生的弊病，且附件切斷后，活動度可增大，可在陰道將子宮韌帶處理完，從而較大的子宮易被拉下和切除，手術難度有所減低，安全性被提高。LAVH附件處理也容易，尤其對于合并附件腫物患者，附件病變可在直視下被完整處理。但對于子宮血管的處理，LAVH較難，但在直視下，TVH進行鉗夾縫扎，較可靠，將二者進行結合，可縮短腹腔鏡子宮全切術手術時間。部分子宮病變患者，剖宮產或盆腔等其他手術下有少許粘連，合并內膜異位，經腹腔鏡的探查，視野清晰，子宮周圍臟器可保證免受損傷。

且在醫療習慣方面，經陰道使用開腹手術器械切除子宮正常易操作，如解剖層次能被熟練掌握，技術嫻熟，一般醫師即可勝任這項手術。同時較經腹腔鏡，經陰道縫合前后腹膜，更快捷方便。經陰道取出子宮標本，能保證完整度，可避免種植腫瘤細胞于盆腔，這樣宮頸原位癌、子宮內膜原位癌及宮頸上皮內瘤樣病變患者都能選用腹腔鏡手術，這就拓寬了腹腔鏡子宮切除手術的適用范圍[3]。陰式手術術后并發癥極少，加之腹腔鏡的輔助，可以在直視腹腔的情況下進行陰道內操作，不易損傷盆腔臟器，更增加了手術的安全性。

分離宮頸直腸間隙和宮頸膀胱是LAVH的關鍵，在分離前，要注意進行導尿，可先注射生理鹽水于間隙內，方便分離，減少出血，避免損傷膀胱和直腸；陰道內所有操作均要緊貼宮頸，避免損傷輸尿管；結束手術前，常規檢查盆腔創面，用生理鹽水沖洗盆腔，降低術后粘連程度；對子宮活動度差、子宮過大、子宮與周圍粘連緊密或者腹部有2次以上手術史者，手術方式的選擇要慎重[4]。

臨床觀察表明，因腹部無較大傷口，LAVH術后無明顯疼痛癥狀，同時自腹部完成的手術在封閉的腹腔內進行，避免了臟器的暴露及手套、紗布等對組織的損傷，對腹腔干擾小，術后粘連少、恢復快，術后發熱率低、痛苦小、術后病率明顯減少，經陰道的手術同樣達到開腹手術的療效，明顯提高患者的生活質量，病人術后滿意度高，與開腹比較有明顯優點。

參考文獻

[1]李光儀，馮虹.腹腔鏡子宮切除術36例分析.中國內鏡雜志，1999，5(4)：10

[2]朱蘭，郎景和，劉珠風.三種途徑子宮切除的評估.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(10)：623

[3]喇端端，等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術98例分析.中華婦產科雜志，1998，33(6)：342～344

[4]謝慶煌，柳曉春.非脫垂子宮經陰道手術術式分析.中華醫學雜志，2005，85(18)：1281～1283