78例胰腺假性囊腫的臨床診斷方法探討

【中圖分類號】R735.9【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)04-0018-03【摘要】目的：探討對胰腺假性囊腫的診斷、治療方式和效果。方法：結(jié)合有關(guān)文獻及對我院2005年1月至2009年1月收治的78例胰腺假性囊腫的處理方式、效果及并發(fā)癥進行回顧性分析。結(jié)果：保守治療9例，5例囊腫消失，4例囊腫明顯縮小；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮囊腫穿刺抽液5例。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流3例；外引流術(shù)6例。單純囊腫切除術(shù)7例。囊腫胰尾脾切除術(shù)4例。其余均行內(nèi)引流術(shù)：囊腫與胃吻合23例；20例空腸Roux-en-Y與囊腫吻合，1例囊腫與十二指腸吻合，治療結(jié)果為：全部一次性治愈，沒有發(fā)生近期或遠期并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)采用個體化的治療原則，根據(jù)囊腫形成的大小、時間、部位選擇期待療法、非手術(shù)引流（經(jīng)皮穿刺吸液、內(nèi)鏡治療），十二指腸囊腫吻合、胃囊腫吻合、空腸囊腫吻合、切除囊腫術(shù)。

【關(guān)鍵詞】胰腺假性囊腫；治療原則；手術(shù)引流1臨床資料

1.1一般資料：共78例，其中41例男，37例女，均齡達45歲。病因：59例為急性胰腺炎引發(fā)，13例為慢性胰腺炎產(chǎn)生，6例系外傷后胰腺假性囊腫。臨床表現(xiàn)：52例存在上腹疼痛及不適現(xiàn)象，10例上腹部有包塊，8例嘔吐、惡心，8例腹瀉。囊腫位置：12例位于胰頭頸部，18例在體尾部，48例在胰尾部。術(shù)前檢查：術(shù)前，全部進行CT和B超檢查，發(fā)現(xiàn)囊腫最大在20cm，8cm為最小樣態(tài)。

1.2治療方法及結(jié)果：5例經(jīng)保守治療自愈，這5例的直徑均小于5cm；5例經(jīng)B超引導(dǎo)對皮囊腫穿刺抽液，在經(jīng)過4次治療后，囊腫消失；3例采用皮置管引流，在B超引導(dǎo)下操作，引流后，此3例呈明顯好轉(zhuǎn)癥狀；6例進行了外引流術(shù)（都是急診），效果均比較滿意，但部分病人出院后數(shù)月帶管才被拔除。7例純切除囊腫術(shù)，有2例發(fā)生胰腺瘺，1例在經(jīng)5個月保守治療后才出院，還有1例剖出瘺管外端，與空腸行RouxˉenˉY進行了吻合術(shù)，最后治愈。4例切除囊腫胰尾脾術(shù)，全獲治愈。引流術(shù)被剩下病例采用：囊腫與胃吻合23例；20例空腸RouxˉenˉY與囊腫吻合，1例囊腫與十二指腸吻合，治療結(jié)果為：全部一次性治愈，沒有發(fā)生近期或遠期并發(fā)癥。

2討論

2.1臨床表現(xiàn)及病因探悉：假性胰腺囊腫是一并發(fā)癥，繼發(fā)于胰腺損傷后或胰腺炎，多達3/4的病例是急性胰腺炎引發(fā)，少數(shù)患慢性胰腺炎的病人也可有此并發(fā)癥。胰腺外傷引發(fā)的比例在10%～20%之間。發(fā)生胰腺外傷或急性胰腺炎后，胰管或胰腺實質(zhì)破裂，血性炎性滲出、胰液外溢、組織壞死等使得積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)的液體對周圍器官的腹膜產(chǎn)生刺激，逐漸形成纖維組織增生，形成囊壁，因無網(wǎng)膜囊包裹性積液（由上皮細胞覆蓋），故為假性[1]。假性胰腺囊腫臨床表現(xiàn)有3方面：①囊腫自己引發(fā)的癥狀，如上腹部隱痛不適、有脹滿感，進而牽涉至腰部、季肋部和背部。研究中存有疼痛癥狀的為52例，5例有包塊。②10例有因囊腫壓迫引起之癥狀。③其他因并發(fā)癥引起之癥狀，如白細胞升高、畏寒發(fā)熱（系感染引發(fā)）；腹膜炎出血（系囊腫破裂產(chǎn)生）。

2.2診斷：診斷假性胰腺囊腫的重要依據(jù)中有胰腺外傷和胰腺炎病史、及囊性包塊存于上腹部。對診斷還有重要參考意義的另一因素為血清淀粉酶的增高。臨床觀察，其值增高的比率約為50%。進行B超檢查，可很好的對囊腫定位定性，同時無創(chuàng)、簡便、低費用，還能對其進行非手術(shù)指導(dǎo)及隨訪觀察。對確診和治療方式的選擇，CT發(fā)揮著決定性意義。相比于CT，對于粘液性囊腺瘤的診斷，MRI檢查更優(yōu)越。

2.3治療：對假性胰腺囊腫病人，需予以嚴密觀察，定期復(fù)查，據(jù)囊腫位置、大小、病因等綜合因素，在半年后制定治療方案。內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)、非手術(shù)引流及內(nèi)引流術(shù)行囊腫-空腸吻合術(shù)須選擇進行，因半年后，囊腫壁增厚，腹腔內(nèi)炎癥基本消退，進行手術(shù)，有較大成功機率。實踐中，內(nèi)引流術(shù)多據(jù)囊腫形成部位操作，主要引流方式有：（經(jīng)皮穿刺吸液、內(nèi)鏡治療），十二指腸囊腫吻合、胃囊腫吻合、空腸囊腫吻合、切除囊腫術(shù)[2]。

2.3.1保守治療：如為小囊腫（直徑小于6.0cm）且無癥狀，保守治療方案為主要建議，期望囊腫能自然吸收，輔之以B超或CT檢查以及必要藥物。但也有研究認為[3]，并發(fā)癥發(fā)生率與假性囊腫存在時間有關(guān)，故長時間的觀察治療對假性囊腫也不適宜，只要觀察足夠、結(jié)合病人癥狀，即可確定治療時機。如有以下狀況，假性囊腫消散可能性較低：①囊腫大于6.0cm；②存續(xù)時間超過6個月；③有多發(fā)現(xiàn)象；④胰管狹窄，并有合并慢性胰腺炎；⑤囊腫壁較厚；⑥并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、出血、破裂等。

2.3.2非手術(shù)引流：通過皮穿刺進行吸液：B超引導(dǎo)，是本組療法的前提，5例中有一例在進行了4次吸液后，囊腫消失。此方法的運用前提為：有影響呼吸功能的巨大囊腫及先兆破裂，為改善全身狀態(tài)采用。引流操作在CT或B超引導(dǎo)下，穿刺囊腫，置入導(dǎo)管。3例是在B超引導(dǎo)下進行的，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但1例經(jīng)過半年觀察，引流管才被拔除。有文獻報道此法對于囊腫的吸收率，平均達72%。此方法運用的狀況：①有成熟大囊腫（>10cm)；②囊腫增大快；③囊腫有感染現(xiàn)象；④經(jīng)觀察囊腫不變小，觀察時間為4～6周；⑤癥狀嚴重。如胰腺囊有新生物且胰管狹窄，本法禁用。與胰管交通非禁忌癥狀，但置管引流需長期操作。而囊腫內(nèi)分隔會讓治療失效。

2.3.3內(nèi)鏡治療：含兩種方法：內(nèi)鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)和內(nèi)鏡囊腫胃吻合術(shù)。按Kozarek報告，對4例病人行內(nèi)鏡治療（均無手術(shù)指征），內(nèi)鏡囊腫胃吻合術(shù)被用于3例，內(nèi)鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)用于1例，2例需多次內(nèi)鏡操作，無穿孔。如囊腫凸向胃和十二指腸，此法適用于，如內(nèi)鏡不能到達，則不能采用。

2.3.4外引流術(shù)：在囊腫體積巨大、增長很快、且囊腫壁薄脆有破裂危險、或者發(fā)生了繼發(fā)感染膿腫形成，病情嚴重的情況下，外引流術(shù)被采用。6例手術(shù)效果均滿意至今無復(fù)發(fā)，但都為急診。

2.3.5內(nèi)引流術(shù)：治療假性胰腺囊腫的最主要方式，在囊腫成熟、身體整體狀況較好，囊腫不可能被自然吸收的時候，采用這種方法。①囊腫胃吻合術(shù)：如囊腫底部和胃大彎在同一平面，囊腫前壁緊黏胃后壁，且囊壁較厚，可用此法。②囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：如假性胰腺囊腫囊壁較厚，不管其形成于何處，均可適用，尤其在囊腫遠離胃，且不宜切除的時候。在進行了此手術(shù)的20病例中，均較滿意。③囊腫十二指腸吻合術(shù)：如假性胰腺囊腫近十二指腸的胰頭部，此術(shù)可用，1例操作效果甚佳。

2.3.6囊腫切除術(shù)：①單純囊腫切(摘)除術(shù)：多用于胰尾部較小的囊腫，周圍周圍組織器官與纖維性囊壁相分離，有7例運用了次術(shù)，胰腺瘺發(fā)生2例，經(jīng)5個月保守治療出院1例，與空腸行Roux-en-Y進行吻合術(shù)治愈1例。②切除胰尾及合并脾的囊腫切除術(shù)：部分病例中，胰腺與囊腫緊密黏連，難實現(xiàn)單純切除，如位于胰尾部，合并脾及胰尾切除術(shù)可施行。4例切除手術(shù)中，對胰管都予以了單獨縫扎、對胰尾斷面進行了“U”字鉸鎖縫合，效果良好；③合并胰十二指腸切除的囊腫切除術(shù)：此方法通常不主張采用，適用情形為鈣化合并的囊腫阻塞了胰管，并引發(fā)嚴重慢性胰腺炎。另，胰腺假性囊腫對合并有胰管狹窄、阻塞或繼發(fā)擴張的，且內(nèi)外引流均不能改善胰腺外分泌受阻，如附作胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，主胰管可得到引流減壓，能有效防復(fù)發(fā)。本法多與囊腫與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)結(jié)合使用。

2.4假性胰腺囊腫的預(yù)防：重癥急性胰腺炎治療水平的提高是關(guān)鍵，在早期，各種手段要及時采用，比如胰液分泌的抑制，膽胰管高壓的解除，可避免發(fā)生假性胰腺囊腫。及時診斷治療胰腺外傷，規(guī)范操作胰腺手術(shù)的，徹底引流，這都是良好的預(yù)防胰腺假性囊腫的措施。研究中的外傷史者，均為閉合性腹部損傷，因無剖腹探查指征，1例采取保守治療；合并肝破裂1例，合并脾破裂2例，均采取了修補術(shù)；還有2例情況不詳。資料中胰腺損傷情況的表現(xiàn)為：點片狀淤血，完整包膜，明顯血腫無，有輕度挫傷的合并胃、胃結(jié)腸韌帶。軟橡皮管和煙卷引流被運用，終成胰腺假性囊腫。癥狀出現(xiàn)時間為2到8個月不等，原因不一：引流時間？引流通暢度？抑制胰液分泌藥物的使用？合并胰管高壓？胰腺炎和胰腺外傷的治療均存在再手術(shù)的可能，如胰瘺、術(shù)后出血、假性胰腺囊腫等都為常見并發(fā)癥。從病因?qū)W進行預(yù)防為最理想之方法。但不良生活習(xí)慣（如酗酒）、諸多交通事故都抬升了胰腺外傷和胰腺炎的發(fā)生率。對于醫(yī)生來講，加強責(zé)任心，提高技術(shù)水平，避免醫(yī)源性假性胰腺囊腫，探索新治療方法。

參考文獻

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.1309

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強.手術(shù)學(xué)普通外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996.922

[3]唐承薇.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療.中國實用外科雜志，2006，26(5)：341～342