關于公立醫院公益性及其維護的思考

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1003-8183-（2011)04-0053-04

【摘要】公立醫院公益性就是醫療服務資源分配的公平性、適宜性及可行性問題，實現公益性是保障人的生存和發展，維護社會和諧穩定及可持續發展的重要保障，當前應從強化政府主導作用、完善財政補償機制、提高醫務人員積極性等方面入手，維護公立醫院的公益性質，構建基本而有保障的基本公共衛生服務體系。

【關鍵詞】公立醫院；公益性；路徑

Analysis and suggestions on the public welfare of public hospitals

Liu Dong-wei

【Abstract】It is an Important guarantee that Public hospital keep onpublic welfare，for maintenance people's existence right， development right 、sustainable development of society and it'seconomy .Now， we should perfect the public finance compensation mechanism and management model，improve Medical staff's enthusiasm， etc. to fulfill public hospital' s public welfare.

【Keywords】Public hospital public welfare problem2009年4月6日，國家新醫改方案公布，回歸公益性是新醫改的一大亮點，黨的十七大、十七屆五中全會也明確指出，公立醫院試點改革要以體現公益性為目標，讓人人享有國家衛生事業的成果。公益性是醫改的一條主線，涵蓋醫改的方方面面，其中公立醫院堅持公益性的問題尤其關鍵，明確公立醫院公益性相關問題，是推進公立醫院試點工作及改革的當務之急，關乎醫改成敗。

1公立醫院及其公益性

1.1《全國醫院工作條例》第一條指出：“醫院是防病治病、保障人民健康的社會主義衛生事業單位。”也就是說，公立醫院是由政府主辦的，向社會提供醫療衛生服務的社會組織。政府主導、從事公益事業、不以營利為目是醫院公益性的主要內容，即不以營利為目的，提供基本衛生服務的可及性，這是公立醫療機構體現其公益性的最基本特征，公立醫院必須堅持以社會效益為主，為廣大人民群眾提供服務，保障人民健康，維護公共衛生服務的公平，供適合社會公眾需要的衛生服務，提供的服務應產生較好的健康結局，即具有良好的質量和效率。

1.2內涵與外延。公立醫院的公益性就是要解決醫療服務的公平性、適宜性及可行性問題，保證醫療衛生服務的質量和效率，應該履行救死扶傷，防病治病的社會責任。公益性主要集中在：減免貧困患者的醫療費用，免費體檢，下鄉義診，免費送藥，搶救治療“三無”病人；承擔承擔國家衛生福利項目，公共衛生及突發公共衛生事件的緊急救援。

2公益性的階段特征與重要意義

2.1現實要求與特征：衛生事業的公益性不可能超越時間和空間去體現，一定與社會發展、區域衛生資源及群眾的健康需求密切相關。現階段衛生事業公益性的特點，一是須與公共財政支付能力和個人醫療消費水平相適應，具有初級性、基本性。二是不同地區、不同社會群體的公益性內容不盡相同，具有差異性和不均衡性。三是公益性的標準、外延是動態變化、與時俱進的。這些公益性特征，應成為制定和實施整體統一、局部差異醫改舉措的重要理論依據。

2.2實現公益性的重要性：公立醫院是醫療衛生服務體系的主體，是基本醫療、衛生保健服務的生產者和提供者，承擔公共衛生、科研教學、醫療搶險和醫療救助等等社會責任。堅持公益性是公立醫院切實履行黨和政府全心全意為人民服務宗旨的根本要求。我黨全心全意為人民服務的宗旨及人民當家做主的社會主義政治制度，決定了衛生事業具有公益性和福利性的性質。衛生事業公益性是國家層面的制度安排和戰略決策，具有統一性、法制性、權威性、強制性，絕非部門行業的自主選擇和愿意。

保障人的生存權和發展權，讓社會公眾共享改革發展成果。公立醫院改革以人人享有基本公共衛生服務為目標，人民群眾的健康訴求是醫改的動力和目標，公立醫院是政府主導的衛生事業，應該為社會公眾提供質優價廉的衛生服務，實現病有所醫的目標，保障人力資源、勞動力再生產的順利進行，以保障人的全面、協調、可持續發展，推動社會經濟的全面、協調、可持續發展。

3維護公立醫院公益性的思考

3.1強化政府主導作用是根本保證：在公立醫院實現公益性的過程中，政府的主體地位和決定性作用是不容置疑的。政府應通過制定衛生政策，編制區域衛生規劃，對醫療質量實施有效監控，對醫療收費價格進行動態管制等多種手段，完成衛生事業公益性的社會職能。在政事分開和管辦分開、醫院建立法人治理結構的前提條件下，政府應對醫療市場實現完全意義上的依法管理及剛性管理。

3.1.1建立健全公共財政補償機制：目前政府對醫院直接的財政補貼不到醫院收入的10%。在衛生費用中的錢大多投向公立醫院，對社區醫療服務中心和鄉村醫院又投入不足，致使三級醫療衛生發展過多、過剩，而一級、二級醫療發展滯后。近年來，公立醫院為了相互爭奪市場，爭相開設特需服務，其診療費用雖大大超出了普通門診的標準，但是來就診的患者還是應接不暇。事實說明“看病難，看病貴”的問題并不是高端醫療的盛行，而是政府對醫療衛生投入不到位。要堅持公立醫院的公益性就必須完善公立醫院的補償機制。國家財政要承擔公立醫院的基本建設和大型設備購置費用、符合國家規定的離退休人員費用，補助公立醫院的重點學科建設和公共衛生服務的業務支出。

3.1.2完善醫療服務成本合理分擔機制：落實藥事服務費、醫療技術服務價格、增加財政投入和改革社會醫療保險的支付方式等多種補償措施，使醫療服務成本能夠得到合理分擔與補償。設立藥事服務費和適當調整醫療服務價格都屬于通過服務收費的途徑實現公立醫院的合理補償。不同層級醫療機構的藥事服務費如何設立和醫療服務價格如何適當調整，使之達到既能補償醫療服務成本，又能合理分流病人的作用，還需要根據經濟社會發展水平、目前各類社會醫療保險籌資水平和醫療服務收費結構進行細致的測算。

醫改意見提出了“鼓勵各地探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制”。這是完全不同于政府定價的一種利益相關方談判協商定價的方式。在一些發達國家，其具體操作辦法是由來自政府部門、社會醫療保險基金、醫師工會、雇主工會和雇員工會等機構的代表組成專門的委員會，就醫療費用支付問題進行辯論，通過談判和協商達成社會醫療保險對醫院的支付價格。它的實行有利于社會醫療保險基金的合理支付，有利于逐步達到對醫療服務的合理定價。上述改革措施的落實，不僅將有利于完善公立醫院的補償機制，保證公立醫院的正常運行和醫務人員的合理收入，還將有利于落實公立醫院公益性的目標。

3.2調動醫務人員積極性是重要保障：醫務人員是維護醫院公益性的主力軍。進入21世紀后，世界各國公立醫院改革都不能回避在堅持公立醫院公益性的同時，如何保障和調動醫務人員執業的積極性問題。由于醫療服務產品的提供是通過人對人的服務過程完成的，如果公立醫院改革不能保障醫務人員的合理合法利益，最終損害的將是患者的利益。公立醫院改革要慎重考慮醫務人員的合理合法利益，以充分調動醫務人員參與改革的積極性，最終達到實現醫院公益性，維護全體國民利益的根本目的。堅守公益性，必須調動醫院內部醫務工作者的積極性與主動性，把醫院人員的工作積極性與主動性轉化為人民群眾的健康效益，公立醫院才有維護其公益性的有效載體及實現途徑。

當前、可以從改革公立醫院收入分配制度、完善人才培養機制，提高義務人員勞動報酬等方面，拉開內部收入分配差距，收入分配向關鍵崗位和高技術人才

傾斜，充分承認醫務人員的技術勞務價值；同時，應建立健全人員聘用制度和崗位管理制度，實行崗位績效工資制度，根據勞動貢獻進行績效工資分配，使醫務人員的收入與崗位職責、工作數量和質量、患者滿意度緊密掛鉤；完善多點執業等辦法提高醫務人員的流動性，發揮醫務人員的專業特長，探索醫生執業方式的改革。此外，為了提高基層醫務人員參與改革的積極性，國家還需要對長期在城鄉基層工作的衛生技術人員，在工資福利、職稱晉升、業務培訓等方面給予明確的政策傾斜，使其在基層能夠不斷提高專業技能，業務專長有用武之地。通過改革使長年工作在基層一線的醫務人員受到鼓舞。同時，完善公立醫院補償機制和落實補償政策，是恢復醫務人員尊嚴、緩解醫患之間緊張關系、從根本上調動醫務人員積極性的重要保證。

3.3完善經營管理模式是重要措施

3.3．1正確處理市場化與公益性的關系：新醫改方案出臺前，醫改一直在公益性和市場化之間徘徊、掙扎和博弈，其重要原因是沒有擺脫認識上的誤區和行動上的怪圈。社會主義市場經濟是我國的基本經濟制度，市場經濟的規律規則無處不在、無時不有。公立醫院的醫療活動是需要成本的經濟活動，不可能游離于市場經濟之外。雖然新醫改方案明確指出要堅持公立醫院的公益性質，但是，目前公立醫院的發展依然是以自我發展為主、政府投入有限。衛生事業公益性的物質基礎和水平取決于衛生服務的數量和質量，否則將成為無源之水、無本之木。

公立醫院應該明白醫療資源配置不合理、醫療保障體系不完善及醫療市場監管不到位，與市場機制沒有直接的因果關系。公益性和市場化都是發展社會主義衛生事業的途徑和手段，兩者是對立統一、相輔相成的關系。公立醫院去市場化，是指在經營管理目標上，不再以經濟效益作為追求目標，而是更加重視社會效益和人民群眾的健康效益。但是具體的經驗運轉措施上，仍可借助市場的力量，比如在人才引進、技術創先、服務質量上，應該大力提倡適度競爭，讓不適合百姓需要，沒有需求市場的人員、項目自動淘汰。因此，堅持公益性，不應一味的排除市場化，公立醫院應借助市場化的力量，來改善人才競爭、培養模式，建立良好行風，切實為人民群眾提高安全、便捷、高效、廉價的醫療衛生服務。

3.3.2完善、落實管辦分開、政企分開：良好的公立醫院管理模式是堅持公立醫院公益性的重要保證。醫院管理包括外部管理與內部管理。外部管理是解決公立醫院所有者與管理者之間的權責關系問題；內部管理是解決公立醫院的管理決策、執行和監督機制的安排問題。使公立醫院在規范制度的約束下承擔社會責任，履行公共職能，合理行使經營管理自主權。

可以通過公立醫院改革試點，逐步厘清作為政策制定者、所有者、籌資者、監管者角色的政府各個部門具體職責，同時完善相關監督、激勵機制；明確公立醫院的決策權、承擔的公共職能、正當利益和具體的公共問責。通過規范經營管理自主權來調整政府和公立醫院管理者的權責關系；探索獨立法人地位的實現途徑，在法律框架下對公立醫院進一步放權。內部管理則可以通過建立和完善公立醫院管理者的激勵約束機制，通過規范公立醫院院長任職資格、選拔任用、崗位職責、考核評價和問責獎懲等管理制度，提高公立醫院院長的薪酬水平，推進公立醫院院長的專業化和職業化，調動公立醫院管理者的積極性。

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