完善異地就醫管理服務研究

摘要:異地就醫是一種跨統籌區的就醫行為，異地就醫給參保人員報銷醫療費用帶來不便，給醫療保險管理部門帶來醫療費用管理與控制上的困難。目前異地就醫在衛生醫療體制和管理層面等存在諸多問題，亟須妥善解決。

關鍵詞:異地就醫;異地就醫管理;異地協管

中圖分類號:C93-03文獻標志碼:A 文章編號:1002-2589(2010)21-0178-03

異地就醫是指基本醫療保險參保人員因為異地工作、異地安置、異地轉診就醫等原因在參保統籌區域以外的醫療機構就醫或購藥的行為，是一種跨統籌區的就醫行為。異地就醫管理是在社會醫療保險領域，在統一、協調的異地就醫制度下，通過異地就醫協作及聯網結算等手段，對異地就醫行為進行管理，達到異地就醫高效運行的過程。由于現行醫保在全國沒有形成統一的統籌區域，導致醫保成為帶不走的“地方糧票”，即跨地區的醫保無法轉續，異地就醫結算難。異地就醫給參保人員報銷醫療費用帶來不便，給醫療保險管理部門帶來醫療費用管理與控制上的困難。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫人群中顯得比較突出。近年來，隨著社會經濟的快速發展，基本醫療覆蓋人群的擴大，流動人口的持續增加，異地就醫管理成為一個亟須解決的問題。

一、異地就醫管理的主要方式

隨著城市化進程不斷加快，投資熱點不斷轉移，社會人口流動和遷移變得越發頻繁，異地工作、異地安置等現象大量出現。改革開放三十年來，我國城市化率從20%左右提高到44.9%，城鎮人口達到5.9億[1]。在城市化過程中形成的進城務工人員不僅壯大了城鎮職工的隊伍，同時也對異地就醫提出了新的要求。加上中國已進入老齡化社會，據國家統計局2007年抽樣調查數據顯示，我國65歲及以上人口為10 636萬，占全國總人口的比重達到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因，也大大增加了異地求醫的需求，使異地就醫服務壓力不斷增大，異地就醫管理服務問題日益凸顯。

據統計，全國各統籌地區共有異地居住人員450萬，約占醫療保險參保總人數的3%。異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%左右，在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的12%左右[2]。目前，異地就醫主要分為三種情況:一是一次性的異地醫療，包括出差、旅游時的急性病治療，和病人主動轉移到外地就醫。主要引發的問題是不能及時結算醫療費用，需要個人墊付，不方便，且增加了個人負擔。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫療，包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當地聘用人員，再有就是整個單位都處在流動狀態，比如建筑業等。主要問題是不能參加醫療保險、或者要墊付醫療費用。三是長期異地安置退休人員的醫療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員，也包括托靠子女無戶口遷移的人員，約占異地就醫的90%。主要問題是就醫結算不及時，不方便，個人負擔重。異地就醫的三種情況，涉及到現行醫療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫療服務管理政策和經辦管理能力等各個層面，解決起來絕非易事。

我國異地就醫管理方式是逐步發展完善的過程，經歷了從醫保部門盡力限制異地就醫的發生到考慮跨區域協作的新思路的轉變。從目前國內各地醫保部門實施的異地就醫管理方式看，主要有三類:經辦機構直接管理、異地協作管理和異地聯網結算管理[3]。異地就醫管理這種從區域封閉走向區域聯合的趨勢，反映醫保部門管理思路的開拓與發展，也反映了廣大參保人員對醫保管理服務日益增長的客觀需求，更體現了醫保部門管理服務理念的提升和政府服務意識的增強。

二、異地就醫管理存在的主要問題

1.宏觀衛生醫療體制問題

(1)統籌層次過低，統籌單元過多。目前，我國絕大多數地區的醫療保險統籌到縣(市)級，醫療保險統籌層次過低，統籌單元過多，約有2 600多個統籌單位[4]。這種狀況催生了大量的異地就醫需求，也是導致異地就醫管理困難的一個重要因素。

(2)衛生資源配置不平衡。衛生資源在城鄉之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫管理服務問題更加突出。不同城市有著不同的經濟發展水平和不同的醫療水平，大部分人都會選擇衛生資源豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。調查數據顯示，41%的被調查者是因為醫療技術原因到衛生資源好的地區就醫[5]。由于轉診而產生的異地就醫，已成為異地就醫問題的一個重要方面。

(3)屬地化管理局限。異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。目前醫療機構基本實行屬地化管理，屬地管理政策把參保人員的醫保關系都捆綁在參保地，導致各地在異地就醫的管理中政策本身很難對接，相互之間很難實現政策聯動。對于異地協管、異地托管等尚無明確的規定和實施細則，國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。因此，在異地管理的責任分擔、異地定點醫院的確立標準等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務。

2.異地就醫管理層面問題

(1)各地區醫療保險政策差異性大，異地就醫結算難。盡管各地醫療保險制度改革的法律和政策基礎是國務院44號文件，但是在各地的探索和改革實踐中，具體的醫療保險政策都是根據當地的社會經濟發展水平制定的，政策差別比較大。如存在基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病等不一樣，更為重要的是各地的醫保藥品、診療項目、服務設施三大目錄的不一致，直接影響到異地就醫患者的報銷費用。據調查，參保人員異地就醫的實際費用負擔往往要超出參保地。數據顯示，62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關[2]。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規定的就不予報銷，造成結算和報銷困難。

(2)由于技術壁壘，導致異地就醫審核和報銷難。目前，我國尚未建立全國統一的信息標準和技術標準，實現信息共享。因此，各地醫療保險信息管理系統都是根據各地具體情況自行開發的，缺乏統一規范和標準，形成了異地就醫最大的技術壁壘障礙。異地之間病人的醫療保險信息處于完全空白狀態，給異地就醫的費用控制和結算帶來了極大的風險，導致審核和報銷周期特別漫長，病人墊付醫療費用報銷難，加重了看病貴、看病難的問題。數據顯示，因為異地工作原因而進行異地就醫的人群當中，有76.6%被調查者是按墊付報銷型辦理的。個人先墊付將給患者帶來沉重的經濟負擔，也不盡合理。統計數據顯示，異地就醫人員中，退休人員居首，大都為老弱病殘者，一般收入較低，而醫療費用較高;其次為疑難疾病的轉外就醫人員，一般疾病程度較重，醫療費用也高。同時，醫療費用報銷審核需要一定的周期，墊付現金和辦理報銷手續都增加了參保人員的額外負擔，有時甚至會影響到他們的基本生活。

(3)對異地就醫人群缺乏分類管理，報銷辦法不盡合理。目前，各統籌地區對異地就醫人群不分對象都是采取同樣的“抑制性”報銷辦法和比例。參保人員異地就醫時，往往被當地醫療機構視做為自費病人，由于缺乏當地醫保機構的監管，參保人員容易受到過度提供醫療服務行為的損害，其經濟負擔也隨之增加。數據顯示，在異地工作人群中，有65.8%的患者在異地就醫無法享受和參保地同等的報銷水平，報銷差異都高于10%，有的甚至高于30%。對這類由于工作原因而在異地就醫的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的[6]。

(4)監管成本高，審查困難，騙保時有發生。目前，異地就醫處于監管盲區，查證難度大、成本高，對于小額費用，往往得不償失。醫保機構審核異地就醫報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發生的醫療費用難上加難。目前國家還沒有相關的政策和法律，對醫療保險管理過程中發生的違規行為進行有效地監管和處罰，給少數參保人利用醫療費異地現金結算途徑搞違規違法、騙保詐保提供機會。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙保”的現象時有發生，對醫療保險基金造成嚴重損害。

三、完善異地就醫管理的思路

從長遠看，異地就醫管理應走統一之路，統一藥品、治療項目、醫療設施目錄及價格，統一基金支付標準，統一數據信息標準，統一網絡系統接口，直至實現醫療保險全國統籌。只有統一了，才能解決醫療保險參保人員異地就醫醫療費用報銷難，才能解決醫療保險經辦機構異地就醫醫療費用管理難。因此，醫保卡全國聯網，是我國醫療保險事業發展的一個必然趨勢。考慮目前的現實情況，可從以下方面著手解決異地就醫問題。

1.建立完善異地就醫協調機制

異地就醫行為主要牽涉到多個主體，包括患者、流出地和流入地醫療機構、流出地和流入地醫保經辦機構等。現在國家層面尚未對地方醫保經辦機構在異地就醫協同管理服務中應盡的責任作出明確要求，各地對異地就醫的協管也沒有正式規定。醫保機構沒有對外來就醫者進行監管的權限，無法實施異地就醫協同監管和相應服務。因此，應在國家層面建立異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，如異地就醫管理服務協調小組，負責統籌、規劃異地就醫的協調管理。同時，各省在省級層面設立相應的機構。中央層面和省級層面各有分工，構成完整的協調系統。此外，互信機制和委托機制的建立也已經迫在眉睫，建議從中央到地方，明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面[7]。

2.提高統籌層次是解決異地就醫問題的根本方法

醫療保險目前實行的是縣級統籌，各統籌地區醫保政策不盡一致，藥品目錄、診療項目等或多或少存在差異，給參保人帶來了諸多不必要的麻煩。統籌層次低與屬地化管理相互強化形成了利益分割，在地區之間造成了制度的碎片化，形成了人為的制度障礙。因此，為了從根本上解決異地就醫難的問題，必須打破各地已然形成的醫療保險利益分割。如果實現更高層次醫療保險統籌，區域的擴大將使相當一部分原為異地就醫的人員改為當地就醫，大大減少了跨統籌地區異地就醫現象的發生。據統計，目前異地居住人員中有45%在本省內，這就意味著，如果能實現醫療保險的省級統籌，就可以徹底解決45%的異地就醫問題。許多國家和地區醫療保障改革的經驗都表明，在基金的管理方面，要提高統籌的級別，盡量減少基金的分割。這樣可以降低管理成本，提高風險分擔的程度，促進融資的公平性，緩解困難地區保障基金的財務危機。因此，應逐步提高醫療保險的統籌層次，提高醫保基金管理的層級，比如先提高到市級統籌，并在時機成熟的條件下實現省級統籌，直至實現醫療保險的全國統籌。這樣，不但可以合并大量分割的保險基金，提高風險分擔的效率，優化保險資源配置，還可以降低管理成本，從根本上解決異地就醫管理的諸多問題。

3.構建異地就醫費用結算平臺，初步實現異地就醫費用實時結算

異地就醫結算不方便是一個客觀存在的問題。醫療保險的結算不是簡單的現金交易，其中一個重要的任務是要對醫療服務信息的真實性進行審核，防止騙保和濫用醫療服務，醫療保險結算地必須將醫療服務發生地用了什么藥、什么診療項目、分別花了多少錢等等全部信息收集過來，這不僅需要幾千多家經辦機構與幾十萬家醫療機構實現聯網，也需要所有的信息能夠標準化，藥品、診療項目的編碼統一，但目前還沒有統一的國家藥品編碼，診療項目更是五花八門。要切實解決這一問題還要從宏觀層面進行規劃。基于目前的實際情況，可實行參保人員在異地就醫，數據由異地醫院通過醫保部門借助市級平臺傳輸至參保地醫保部門，經過核查等程序后返回處理數據，再由兩地醫保部門定時(比如一年)進行費用結算，既保證了醫療費用的真實性、合理性，也使參保人員在異地就醫時無須個人墊付現金。另一方面，結算平臺也要負責醫療保險機構的協調工作，對醫療保險機構之間出現的各類問題進行調節處理，實現合理、公平的費用結算，保證該系統的穩定運行。

4.健全和完善報銷政策，實行分類管理

從現行管理政策來看，醫保部門在費用報銷時要求出具的資料非常多。在審核報銷異地就醫醫療費用方面，應在政策范圍內盡量簡化其報銷手續，提供需要的醫療費用記錄材料如門(急)診病歷、處方、有效發票、住院費用匯總明細、單位出具的出差、學習、探親等證明即可，報銷時可委托單位和他人代辦。合理劃分報銷時間，盡量縮短報銷時間，解決參保人員對醫療費用的燃眉之急。明確規定在跨年度報銷時間內的醫療費用報銷應歸屬參保人員發生醫療費用的結算年度內，享受當年相關的醫療待遇，從而可以解決一些針對醫療費用報銷相關待遇的爭議。同時，考慮區分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，并考慮衛生資源和經濟發展等因素，對異地就醫實行分類管理。對于工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫，在管理和待遇上應該有所區別;對于長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫管理服務上也應該有所區別，以體現合理性和公平性。

5.進一步規范醫療保險管理行為，加大違規處罰力度

一是建立和完善舉報獎勵制度。在各地定點醫療機構顯眼位置公示當地醫保經辦機構的舉報電話。對舉報的事實進行核實，屬實者予以獎勵。二是進一步規范醫療保險管理行為，嚴厲打擊違規行為。對采取冒名頂替、虛開發票等手段騙取醫保基金的行為應給予相應的法律處罰;對異地定點醫院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，將取消其異地定點醫院資格，同時將情況反映給當地醫保經辦機構，并逐步發展到在全國醫保系統內通過內部網絡相互通報相關信息，將違規醫院列入黑名單。同時，隨著形勢的發展將定點醫院、定點藥店、參保人員的醫保行為的誠信納入社會誠信體系，動員全社會的力量來制約醫保欺詐行為。

6.樹立全體公民異地就醫管理的思路

異地醫保管理問題不解決將制約市場經濟下的人才流動和福利社會框架下的異地醫療，隨著經濟社會的發展，城鎮職工的醫保覆蓋有了新的擴展，農民工、靈活就業人員也已納入城鎮職工基本醫療保險范疇。隨著時間推移，城鄉居民也將納入相應的體系。建立全民異地就醫管理服務將是一個系統工程，需要各方面的積極探索和大膽實踐。

參考文獻:

[1]鄧建勝.我國城市化率達44.9%[N].人民日報，2008-11-17(9).

[2]王偉.建立區域協作平臺便利參保患者異地就醫[N].中國勞動保障報，2008-04-25(1).

[3]王健.周綠林.異地就醫管理理論與政策研究中國衛生事業管理[J].2009，(12).

[4]劉斌.我國醫療保險體系的現狀及發展方向[EB/OL].[2008-04-25].http://www.chira.org.cn/xinwenzhongxin/jiaodianxinwen/new 7721_2.html.

[5]何廣勝.劉義平.建立異地就醫一體化協管機制[Z].醫療保險異地就醫服務管理區域協作論壇之五，2008-04-25.

[6]王虎峰.全民醫保制度下異地就醫管理服務研究——歐盟跨國就醫管理經驗借鑒類別[J].中共中央黨校學報，2008，(6).

[7]我國城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理服務研究課題組.城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理服務若干建議政策[J].醫院領導決策參考，2009，(13).