臨床藥師干預前后門診不合理處方調(diào)查分析

張偉 孫慶宇

為提高臨床合理用藥及藥學服務水平，我院從2009年5月起要求臨床藥師對門診處方的不合理用藥情況進行有針對性的干預，為考察我院門診不合理用藥情況及臨床藥師干預方法的有效性，對門診處方進行抽查分析，總結(jié)問題和經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取2009年1～8月每月5，15，25日3 d處方各200張，共計4800張，樣本覆蓋門診各科室。依據(jù)《處方管理辦法》，《新編藥物學》(第16版)，《抗菌藥物臨床應用指導原則》，藥品說明書及相關(guān)文獻對處方不合理用藥情況進行審核。

2 結(jié)果

抽查門診處方共計4800張，不合理用藥處方總計329張，不合理用藥共394處。其中2009年1～4月(干預前)不合理用藥處方為207張，占不合理用藥處方總數(shù)的62.91%，不合理用藥276處，占不合理用藥總數(shù)的70.05%。2009年5～8月(干預后)不合理用藥處方為122張，占不合理用藥處方總數(shù)的37.08%，不合理用藥118處，占不合理用藥總數(shù)的的29.95%。不合理用藥項目主要包括給藥方案錯誤，選藥不合理，聯(lián)合用藥不當，特殊人群用藥錯誤。臨床藥師干預前(2009年1～4月)及干預后(2009年5～8月)門診不合理用藥處方情況分別詳見表1及表2。

表1 臨床藥師干預前我院門診不合理用藥處方分類統(tǒng)計(2009年1～4月)

表2 臨床藥師干預后我院門診不合理用藥處方分類統(tǒng)計(2009年5～8月)

3 不合理用藥處方分析

3.1 給藥方案錯誤 診斷與用藥不符是主要問題，本類錯誤干預前后占不合理問題比例均為30%以上。如臨床診斷為水痘，用藥為頭孢克洛干混懸劑每次0.125 g，3次/d口服。水痘是病毒性疾病，抗菌藥對病毒沒有治療作用，只有在明確并發(fā)感染的病毒性疾病時才能使用抗菌藥，本例診斷并未注明是合并感染，應視為不合理用藥。用法用量錯誤占不合理問題比例也較高，本類錯誤往往表現(xiàn)隱蔽，但影響嚴重，應引起藥師和臨床醫(yī)生的足夠重視，部分時間依賴性的頭孢菌素類藥物要求藥物維持一定的血藥濃度，才能保證療效，如青霉素需要4次/d給藥，而有的處方用法為2次/d，這樣不僅達不到治療目的，還貽誤病情，造成藥物浪費，并且易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。

3.2 選藥不合理 無指征使用抗菌藥物最常見的是上呼吸道感染選用抗菌藥，上呼吸道感染大多是病毒所致，病程有自限性，只需對癥治療，根本不需要使用抗菌藥，只有少數(shù)患者為細菌性感染或在病毒性感染的基礎上繼發(fā)細菌性感染的才給予抗菌藥治療。治療一般以一代頭孢或阿莫西林為首選，而不宜直接選用三代頭孢。錯誤用藥例數(shù)雖然不多，但危害嚴重。如給兒童患者使用喹喏酮類藥物，喹喏酮類藥物可使幼年動物軟骨損害［1］，造成骨發(fā)育的障礙，臨床禁用于18歲以下的患者。

3.3 聯(lián)合用藥不當 如克林霉素聯(lián)用羅紅霉素，兩者作用機制基本相同，都是主要作用于細菌核糖體50 s亞基，由于兩者競爭核糖體上的結(jié)合靶位，產(chǎn)生藥理性拮抗，所以不宜聯(lián)合應用，以免降低療效［2］。又如蒙脫石散劑用抗菌藥，兩者同時服用，抗菌藥可被蒙脫石散劑吸附隨糞便排出體外，且蒙脫石散劑在腸道形成保護膜，使抗菌藥不能發(fā)揮作用。正確的用法是先使用抗菌藥，2～3 h后再使用蒙脫石散劑，對此處方應注明，否則將減少吸收，降低療效。重復用藥的現(xiàn)象屢有發(fā)生，如紅霉素聯(lián)用阿奇霉素等，重復使用同類藥并無相加或協(xié)同作用，反而會加重毒副反應。

4 討論

4.1 組建一支高素質(zhì)的臨床藥師小組 由三位副主任以上職稱的藥師組成臨床藥師小組，科室制定詳細的臨床藥師培訓計劃，對小組成員進行分科，分專業(yè)下臨床進行重點培養(yǎng)，對處方的質(zhì)量進行每日審核，發(fā)現(xiàn)問題處方立即進行整改并登記在冊，每月由業(yè)務副院長，醫(yī)務科，門診主任及臨床藥師聯(lián)合對全院處方進行抽查點評工作，點評結(jié)果由藥劑科以藥訊的形式下發(fā)臨床各科室，同時由臨床藥師寫出分析報告并督促整改。

4.2 提供用藥咨詢，提高臨床合理用藥水平 在門診設立用藥咨詢窗口，由臨床藥師擔任日常工作，負責解答醫(yī)務人員和患者在用藥過程中的疑慮和問題，藥劑科定期開辦合理用藥專題系列講座，邀請臨床醫(yī)護人員參加，通過臨床藥師主動的與醫(yī)護人員聯(lián)系交流，提高合理用藥水平。

以上分析結(jié)果顯示:臨床藥師干預后我院門診處方不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，但要完全杜絕不合理用藥現(xiàn)象還任重而道遠。隨著醫(yī)院藥學工作逐步從以藥品供應，藥品調(diào)劑為主向以臨床藥學服務為主轉(zhuǎn)移，臨床藥學服務已成為醫(yī)院藥學的發(fā)展方向。臨床藥師在不斷提高自身素質(zhì)的同時，還需與臨床醫(yī)護人員建立有效的溝通協(xié)作方式，才能全面提高處方質(zhì)量，切實為患者提供安全，有效，合理的藥物。

［1］ 戴自英，劉裕昆，汪復，實用抗菌藥物學.上海科學技術(shù)出版社，1999:279.

［2］ 謝惠明.合理用藥.人民衛(wèi)生出版社，2004:102.