經皮冠脈介入治療后合并消化道出血危險因素分析及隨訪觀察

趙育潔 袁義強 于力

經皮冠脈介入治療后(PCI)尤其藥物洗脫支架(DES)的臨床廣泛應用使得需常規應用雙重抗血小板藥物、抗凝藥物，部分高危急性冠狀動脈綜合征患者還要同時應用血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受體拮抗劑(GPI)，從而使消化道出血(GH)并發癥逐漸增多。而抗血小板治療是預防PCI術后支架內血栓的重要治療，一旦發生其病死率高達80%［1］。故對PCI術后發生GH的風險評估、預防措施和合理的治療方案顯得尤為重要。本文即回顧性分析了我院2005年9月至2009年8月，共824例接受PCI治療的患者發生GH以及其隨訪觀察情況。

1 資料與方法

1.1 對象 觀察本院自2005年9月至2009年8月，共824名患者接受PCI。患者均為正常臨床狀態下，根據病變特點、以及第一術者判斷均植入DES。術后于住院期間合并出現GH 10例，其中消化道大出血為3例。

1.2 圍術期處理 所有患者術前開始服用氯毗格雷，75 mg，1次/d，連續服用 6～12個月;腸溶阿斯匹林 100 mg，1次/d，長期服用;術前常規給予低分子肝素鈣0.6萬，2次/d，術后使用3～5 d;根據病情和術者判定術中、術后是否應用替羅非班(GPI)。

1.3 GH定義 表現為顯著性的嘔血或便血，與術前比較血紅蛋白下降≥3 g/L和紅細胞壓積下降≥15%。

1.4 出血后治療 出血發生時立即停止使用阿斯匹林、替羅非班和低分子肝素，單純使用波立維，并加用質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑。如為大出血則積極采取急救措施。

1.5 統計學分析 計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。使用SPSS 11.0統計學軟件包進行統計學分析。

2 結果

2.1 具有不同臨床因素患者GH發生率比較 見表1。本組患者共有824例患者接受了PCI，其中女性占47.5%。共有10例(1.2%)患者在PCI術后住院期間發生了GH。具有年齡≥65歲、男性、合并糖尿病、消化性潰瘍病史、急性心梗后急診PCI以及術后使用GPI等臨床因素的患者GH發生率高于不具有上述臨床因素的患者。

表1 不同臨床因素患者PCI后GH發生率比較(%)

2.2 合并GH患者隨訪觀察半年 3例表現為消化道大出血的患者均為65歲以上，男性。其中1例上GH者，有消化道潰瘍病史，經胃鏡證實為胃癌，術后3個月死亡。2例為下GH，均無消化道潰瘍病史，1例經腸鏡證實為結腸癌，于術后6個月死亡;1例腸鏡證實為缺血性腸病，治愈后未在出血。其余7例只表現為柏油樣便，出血治愈后拜阿司匹林、波立維聯合口服，并加用質子泵抑制劑。隨訪期內未在出血，無支架內血栓發生。

3 討論

在包括接受擇期和急診PCI的不穩定性心絞痛和急性心梗的所有冠心病患者中，本組資料結果顯示接受PCI的患者住院期間合并GH的比例為1.2%，其中高齡(≥65歲)、男性、合并糖尿病以及消化性潰瘍病史，支架術后使用GPI和入院后行急診PCI治療的患者更易發生GH。由于藥物支架的廣泛使用，為防止支架血栓的形成，PCI術后多使用多重抗血小板藥物治療，而這可增加所有類型的出血，威脅生命的多為GH。高齡的冠心病患者往往合并多種疾病，如高血壓、糖尿病、胃腸道疾患等，在應用多重抗血小板藥物治療的基礎上，加上手術或急性冠脈的應激反應，這一部分患者往往是GH的高危人群。在本組研究資料中，由于我們經驗性在多枚或長支架或急性心梗后急診PCI治療過程中使用GPI(39.2%)，其GH發生率明顯高于未使用人群(1.9%)，具有顯著差異;高齡患者(≥65歲)的發生率為2.2%，與＜65歲的患者相比有顯著差異，與以往報道一致［2］。

隨訪過程中，2例死亡，均與原發病惡性腫瘤有關。提示老年患者進行PCI的可行性雖然已經明確，但需要進行PCI的老年患者往往臨床情況較為復雜，可能存在慢性心力衰竭，此外還常合并存在多種疾病，如腎功能衰竭、卒中、腫瘤等，因此風險較高。

［1］ lakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al.Incidence，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA，2005，293:2126-2130.

［2］ Marcus WS，Gerald Y，Max KB，et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a case-control study.Am J Gastroenterol，2007，102:2411-2416.