淺談老年膽道疾病圍手術期的護理

王桂杰

老年膽道系統疾病的患者，均有病史長，術前并存疾病多，術后并發癥多的特點。圍手術期的護理是提高治療質量，降低手術并發癥和病死率的關鍵措施之一。可直接影響到手術的最終療效。本文就老年膽道疾病圍手術期的護理談談個人體會。

1 術前護理

1.1 入院后的急診處理 危重患者入院，立即觀察神智，詢問尿量，測量生命體征，尤其是要密切觀察體溫，血壓及腹部壓痛和伴隨癥狀等。高熱，呼吸困難者應立即給予吸氧，物理降溫，如病情許可配合醫生做好各種檢查，如B超，心電圖，血常規，血生化等。

迅速建立兩條靜脈通路，如伴有休克者均應采用12號針頭，穿刺困難者，可行頸外靜脈插管或靜脈切開。保證血和液體以及藥物的同時輸入。但對患有心血管疾病者，盡管伴有休克，輸液速度也不宜過快，以免加重心臟負擔。對需要手術解決休克病因的患者，在抗休克的同時，做好術前準備，以免時間過長而延誤手術時機。

1.2 密切觀察病情變化 老年患者的肌體反應低下，病情變化快，有的病情危重，但其癥狀卻不典型，有的癥狀明顯，生命體征卻變化不大。如1例膽石癥患者，入院時已發展至化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，腹痛劇烈但體溫不高。根據臨床癥狀的觀察和老年患者機體反應低下的特點，迅速將患者移至急診室，采取急救措施，雖然病情發展很快，患者出現敗血癥，中毒性休克，又合并糖尿病，處于昏迷和呼吸衰竭狀態。由于有所準備，積極搶救，24 h后患者血壓穩定，36 h后呼吸平穩，72 h后患者清醒，終于將患者從死亡線上搶救過來，為后期手術創造了條件，此患者提醒我們，護士在病情觀察中，一定要根據老年人的特點判斷病情變化以免失誤，延誤搶救時機。

入院后暫行保守治療的患者，對觀察的項目，如:腹痛情況有無好轉，黃疸有無加深，體溫，血壓的變化，患者對治療的反應等，應有詳細記錄。在觀察期間，做好一切術前準備。如有的患者在保守治療中，腹痛劇烈，黃疸加深，神智恍惚，體溫升高，血壓下降，由于觀察準備及時，立即手術，均獲得一期治愈。

1.3 并發癥的觀察及護理 老年患者大多數患有心腦血管疾病，劇烈的腹痛易誘發心腦血管疾病，本身膽道疾病也易繼發并發癥。一些患者除有不同程度的心血管疾病外，還繼發合并敗血癥，中毒性休克和膽源性胰腺炎，糖尿病等。

敗血癥及中毒性休克多見于年老體弱，抵抗力差，病史長，就診晚的患者，主要因膽道急性感染，大量的細菌和毒素通過肝竇進入血循環而致。入院時可見患者高熱，寒戰，面色蒼白，脈搏快弱，輕度煩躁或嗜睡等癥狀，護士應根據血壓情況快速補充液體，同時做好術前準備，此時患者應注意保暖，以免進入大量液體加重寒戰。

膽源性胰腺炎是由于膽管梗阻，膽汁逆流入胰管，導致胰小管破裂，胰液滲出引起自體溶解而產生。其臨床特點為:腹痛明顯，范圍廣泛，同時伴有惡心，嘔吐，而且嘔吐后腹痛不減輕，腹部體征不明顯。入院后有以上臨床表現的患者，應及時查尿淀粉酶，尿糖，和血清淀粉酶，血糖，防止胰腺內外分泌同時受損合并糖尿病和胰腺炎。

2 術后護理

2.1 生命體征與重要臟器功能的監測及異常情況的處理老年患者心血管系統代償力差，在應激情況下，可使原有的心腦血管疾病復發。術后除定時觀測和記錄血壓，脈搏和呼吸外，還要密切觀察心率，疑有異常者，應及時給予心電監護。

老年患者肺活量降低，幾乎每人都有不同程度的氣管炎，加之手術時間長，易造成組織缺氧。術后常規給予低流量吸氧是重要的護理措施之一。

術后早期止痛劑的使用可以緩解患者的疼痛，避免誘發心腦血管疾病，還有利于防止患者因刀口疼痛不敢咯痰而引起肺不張。

2.2 引流管的護理 術后腹腔放置多根引流管時，應將引流管的標志記清楚，準確觀察和記錄各項引流的性質和量，并保持通暢，翻身時要注意保護，特別要防止T型引流管的脫出。

2.3 并發癥的預防 內出血的觀察:術后患者面色蒼白，尿量減少，引流管見有新鮮血液流出，每分鐘超過20～30 ml，即使血壓正常也應報告醫生，及早采取措施。

輸液注意事項:老年膽道疾病，由于維生素K缺乏，導致凝血酶原缺少，血管脆性增加，長時間輸液易出現靜脈炎或液體外滲，故在輸液時應嚴格無菌操作，液體外滲時，及時給予更換輸液部位。拔針后按壓穿刺點5～10 ml，以免皮下淤血.術后只要血壓平穩，輸液速度不易過快，以免增加心肺負擔。

協助排痰:老年患者本身肺活量降低，加之術后臥床，刀口疼痛和放置胃管等原因，使患者咳痰困難，有的患者原有氣管炎，肺氣腫，術后常因咳痰無力，分泌物粘稠阻塞細支氣管，造成肺不張。術后早期協助患者翻身扣背，霧化吸入，協助排痰。

皮膚護理:膽系疾病老人多伴有黃疸，皮膚搔癢而抓破表皮，加之老年人皮膚抵抗力差，易造成感染。事后對原有黃疸的患者，給予溫水擦浴，可減輕皮膚搔癢，加速血液循環。變換體位，預防褥瘡。

飲食護理:術后因膽汁體外引流，造成患者食欲差，消化不良，術后應給予清淡易消化的飲食，少食多餐，不食油脂食物。

泌尿系護理:老年男性患者，多有前列腺肥大，術后留置導尿時間應稍長，以免影響尿量觀察。合并有糖尿病的患者，留置導尿時間不易過長，以免加重泌尿系感染。女患者術后清洗會陰，保持清潔。

保持大便通暢:老年患者因腸蠕動慢，易習慣性便秘。術中的麻醉，術后的禁食，長期臥床也都會引起便秘。術后超過3 d未排便者，應給緩瀉劑，以免排便時腹壓突然增加，發生脫管或心腦血管意外。

2.4 心理護理 對老年患者來說，手術不僅意味著膽道疾病的治療，同時也包含著對肌體各系統的創傷。在圍手術期間，隨時可能發生急劇的病情變化。引起患者和家屬心理焦慮和恐懼，適當的解釋可消除患者和家屬的緊張情緒，理解手術意義，配合治療和護理。一般的搶救和術前準備，不要讓過多的親屬圍在床前，以免增加患者的絕望或羞恥感。

有很多老年患者因經濟來源不足，或對醫院生活習慣不適應，術后病情穩定后，就迫切要求出院。對這些患者，一定要做好出院后的指導工作，向其本人和家屬交代清楚注意事項，如服藥的目的，藥物的服用方法，注意事項等，積極治療并存病，定期復查等。指導患者自我調節，自我控制情緒。這樣患者即使出院，也能得到繼續治療和護理，使之早日康復。