瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉在支撐喉鏡手術中的臨床觀察

陳國喜 葉佩儀 楊柳 王竹

瑞芬太尼是人工合成新型超短效能的阿片類藥，具有起效快、蘇醒快、鎮痛強等特點，與超短效的全麻藥異丙酚復合時能同時達到各自的最大效應。本文比較在支撐喉鏡手術中兩藥作全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2006年2月擇期行聲帶息肉摘除術56例，其中男26例，女30例，asa i-ⅱ級，術前無精神、神經疾病史，無肝腎和心血管疾病，未長期服用阿片或安定類藥物。隨機分為兩組，靜吸復合麻醉(c)組和瑞芬太尼(r)組，各28例。兩組基本情況差異均無顯著性。

1.2 方法 兩組均術前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1 g和東莨菪堿0.3 mg、麻醉誘導用藥。c組:異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg靜脈推注誘導插管，術中吸入1% ～2%異氟醚和異丙酚6～8 mg/(kg·h)泵注維持麻醉，手術結束停止異丙酚輸注及吸入麻醉藥。r組:異丙酚1.5 ～2 mg/kg、瑞芬太尼 1 μg/kg、阿曲庫銨 0.8 mg/kg 靜脈推注誘導插管，術中異丙酚6～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg mg/(kg·h)泵注維持，手術結束后停止異丙酚和瑞芬太尼輸注，術畢予以新斯的明2 mg、阿托品1.0 mg拮抗殘留的肌松作用。患者自主呼吸完全恢復，清醒后拔管。

1.3 觀察指標 術中監測 map、hr、ekg、spo2、petco2，記錄入手術室后、誘導和氣管插管、放置支撐喉鏡時的map、hr;術畢停藥后患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間、患者離開手術室時間;觀察患者拔管即刻、離開手術室及拔管后1 h的意識狀態、認知功能。意識狀態采用oaas評分，認知功能采用mmse測試方法。術后24 h隨訪患者躁動，術中知曉及滿意度。

2 結果

麻醉誘導時兩組map和hr較基礎值下降，r組插管前后血壓和心率無顯著變化，無一例插管反應，血流動力學穩定，而c組患者則插管前后血壓、心率較基礎值上升(P＜0.05)，有10例出現插管反應，放置支撐喉鏡時18例出現插管反應。

兩組患者oaas評分:拔管即刻，r組(3.6±0.5)分，c組(3.0±0.5)分，差異有顯著性(P＜0.05);離開手術室時，r組(4.5±0.4)分，c組(3.5±0.4)分，差異有顯著性(P＜0.05);拔管后1h，r組(4.5±0.5)分，c組(4.2±0.5)分，差異有顯著性(P＜0.05)。mmse評分:術前，r組(28.4±1.1)分，c組(28.5±1.2)分，差異無顯著性(P＞0.05);拔管后1h，r組(28.7±1.5)分，c組(26.4±2.5)分，差異有顯著性(P＜0.05);拔管后 3h，r組(28.9±1.4)分，c組(28.1±1.5)分，差異無顯著性。

3 討論

聲帶息肉摘除術手術時間雖然短，但操作刺激強烈，支撐喉鏡直接刺激咽喉部，易引起心血管不良反應，故要求麻醉誘導迅速、足夠的麻醉深度，以消除各種不良反射，保證麻醉平穩，且不影響術畢蘇醒，迅速恢復氣道保護性反射。

超短效靜脈全麻藥異丙酚已廣泛用于臨床麻醉，其具有清除率高、半衰期短、調整方便、蘇醒迅速，有良好的鎮靜作用，但不能消除疼痛，而新合成的阿片類藥瑞芬太尼因結構中含有一酯鍵而容易被血漿和組織中酯酶代謝降解，而具有起效快、消除快、持續輸注半衰期短，長時間輸注無蓄積，有較好的鎮痛作用，兩藥配伍應用，能減少各自用量也減少各自的不良反應，并可根據麻醉深度和手術需要快速而精確調整給藥劑量和速度，大劑量使用不影響術后蘇醒，適合臨床輸注給藥，其代謝不受肝腎功能的影響［1］。

麻醉誘導時兩組map和hr較基礎值下降，r組插管前后血壓和心率無顯著變化，無一例插管反應，血流動力學穩定，而c組患者則插管前后血壓、心率較基礎值上升(P＜0.05)，有10例出現插管反應，放置支撐喉鏡時18例出現插管反應，因此異丙酚1.5～2 mg/kg合并瑞芬太尼1μg/kg誘導可有效抑制氣管插管引起的心血管反應和應激反應［2，3］。

本觀察表明，r組患者蘇醒速度、蘇醒質量明顯優于c組;r組患者術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間、定向力恢復時間、離開手術室時間較c組均明顯縮短，離開手術室及拔管后1 h oaas評分r組均高于c組，術后、拔管后1 h患者的認知功能，r組明顯高于c組。

術后24 h隨訪，兩組患者均無術中知曉發生，滿意度好，因此認為，瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導平穩、術中血流動力學穩定，術后恢復迅速，臨床應用支撐喉鏡聲帶摘除術中比靜吸復合麻醉更具優越性。

［1］ 邵兵，賴朝蓮.雷米芬太尼臨床藥理學和臨床應用研究進展.現代診斷與治療，2003，14(3):173-175.

［2］ thompson jp，hall ap，russel j，et al.effent of remifentamil on the haemodynamic response to orotracheal intubation.Br j anesth，1998，80(4):467-469.

［3］ hogue cwjr，bowolle ta，oleary c，et al.a multicanter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery.Anesth analg，1996，83:279.