結構脂肪乳對腹部手術后重癥患者免疫調節的影響

宋展 孫萬日 張海洋 楊玉兵

創傷、感染后患者出現高分解代謝，機體組織的大量分解，免疫功能受損。圍手術期的腸外營養支持可以減少創傷患者蛋白質的丟失，改善臨床預后。脂肪乳劑是腸外營養的重要組成部分，目前臨床上常用的脂肪乳劑是富含長鏈三酰甘油(LCT)的脂肪乳劑或者是物理混合的MCT/LCT脂肪乳劑。人體對物理混合的MCT/LCT的代謝，實際上是對MCT與LCT兩種脂肪乳的分別代謝，兩者代謝彼此干擾。同時，由于MCT容易水解而造成中鏈脂肪酸濃度快速升高及LCT對代謝及免疫的不良影響。結構脂肪乳劑(STG)是一種全新的脂肪乳劑，即中鏈脂肪酸(MC2FA)與長鏈脂肪酸(LCFA)在同一甘油骨架上進行結構重組而成。但該脂肪乳在臨床應用時間不長，關于其對免疫細胞影響的研究報道目前尚較少。本研究是觀察STG和MCT/LCT對腹部手術重癥患者免疫調節的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔感染手術后，需要腸外營養支持至少5 d以上的患者28例。隨機分為 STG組14例和MCT/LCT組14例。男18例，女10例，年齡65～93歲，平均年齡68歲。其中，消化道穿孔16例，腸壞死8例，消化道瘺4例。

1.2 營養支持方法 術后第1天開始接受PN支持，至少連續6 d。兩組患者給予熱量104.6kJ(25kcal)/(kg·d)，氮量0.20 g/(kg·d)，經中心靜脈輸注。研究組患者用結構脂肪乳劑250 ml，對照組用中長鏈脂肪乳劑250 ml，連續5d。

1.3 觀測指標 于術后第1和第7天抽取患者靜脈血檢測;①外周血T細胞亞群(CD4、CD8和CD4/CD8);②C反應蛋白(CRP)。

2 結果

2.1 兩組患者術后第1天CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均有明顯下降。術后第7天與術后第1天相比明顯上升，研究組患者的CD4+和CD4+/CD8+升高、CD8+降低(P＜0.05)，而對照組各免疫指標上升不明顯，兩組有顯著性差異(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術后第1天CRP水平明顯上升，術后第7天又明顯下降，研究組下降較對照組更明顯(P＜0.05)。

3 討論

目前，TPN如何選擇脂肪乳種類及其在營養液中所占比例，使其對機體免疫產生正面影響分歧較大。目前認為，脂肪乳對免疫功能的影響與其中的三酰甘油結構密切相關。傳統長鏈脂肪乳(LCT)富含n-6多不飽和脂肪酸(PUFA)，存在促進炎癥、抑制免疫的風險。近年研究發現，MCT亦具有免疫調控作用，其能改變中性粒細胞膜的流動性，影響中性粒細胞的黏附、游走等功能［1］。結構脂肪乳中三酰甘油分子上既有中鏈脂肪酸MCFA)又有長鏈脂肪酸(LCFA)，其被認為較其他脂肪乳代謝更徹底，CD4/CD8比值多用于評價自身免疫失調或被疑有免疫失調或已知患有免疫缺陷患者的免疫狀態［2］。在本研究中，兩組患者術后第1天 CD4和CD4/CD8顯著低于正常值，對照組患者術后第7天無明顯變化;而研究組CD4、CD4/CD8顯著升高達正常水平、CD8顯著下降。這與上述實驗結果基本相符。說明結構脂肪乳可改善腹部手術后重癥患者的免疫功能。

CRP是急性時相反應蛋白之一。CRP在急性創傷和感染時上升迅速，變化靈敏，并可快速地反映機體炎癥反應程度的變化。術后連續監測CRP是判斷術后應激反應程度和感染性并發癥發生的靈敏指標，有重要的臨床意義。本研究結果表明，兩組患者術后第1天CRP水平均明顯上升，考慮為手術創傷刺激患者機體產生大量CRP。術后第7天兩組患者CRP水平明顯下降，說明手術順利，術后無繼發感染。但兩組患者術后第7天CRP仍高于術前水平，而且對照組明顯高于研究組，說明結構脂肪乳可減輕腹部手術患者的炎性反應。

腹部手術患者術后早期結構脂肪乳營養支持，有利于改善手術應激造成的免疫抑制，提高機體細胞免疫功能，并且能抑制炎癥反應，減少術后感染性并發癥的發生。

［1］ Wanten GJ，Naber AH.Cellular and physiological effects of medium-chain triglycerides.Mini Rev Med Chem，2004，4(8):847-857.

［2］ 錢印榕，王福龍，王君，黃澤文.42例胃腸道腫瘤患者手術前后細胞免疫功能的動態檢測.臨床腫瘤學雜志，2007，12(9):666-668.