肥胖體型膽囊結石手術斜切口臨床應用體會

賈紅偉 趙松坡 張帆

肥胖體型膽囊結石手術斜切口臨床應用體會

賈紅偉 趙松坡 張帆

目的探討肥胖體型膽囊結石手術選擇斜切口與預防術后并發癥的意義。方法介紹斜切口順逆行膽囊切除治療肥胖體型膽囊結石56例。結果51例患者術后9天拆線出院，5例切口因脂肪液化二期愈合12 d出院，全部患者隨訪2～3年，無一例發生與手術有關的并發癥。結論臨床實踐證明斜切口手術術野清晰，操作簡便，手術時間短，損傷小，并發癥發生率低，效果滿意。

肥胖體型;膽囊結石;手術治療;切口;順逆行膽囊切除

隨著人民生活水平不斷提高，膽囊結石患者體型肥胖者日益增多，臨床上手術治療時常有困難，剖腹膽囊切除手術引起的醫源性損傷及并發癥時有發生。下面對我院2004～2006年以來收治的56例肥胖體型膽囊結石采用斜切口順逆行膽囊切除總結體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者均為肥胖體型結石性膽囊炎，發病3～8年，均為彩超明確診斷;共56例，其中男15例，女41例，年齡35～67歲，全部在連續硬膜外麻醉下，經右上腹肋緣下斜切口，行順逆行法膽囊切除。

1.2 手術方法 本組患者經右上腹肋緣下斜切口入腹，如有粘連應先細心分離，在充分暴露膽囊三角區后，沿肝十二指腸韌帶找到膽總管及膽囊管位置后，在直視下沿膽囊管走行方向剪開漿膜層，仔細分離使膽總管、膽囊管之間關系清楚顯示，用直角鉗從膽囊管下方穿過并帶“7”號絲線提起牽引，暫不結扎，然后助手牽引肝十二指腸韌帶，保持一定張力，牽直膽總管，在靠近膽囊管上方用直角鉗順行找到膽囊動脈，結扎不切斷，再逆行切除膽囊至確認為膽囊動脈、膽囊管后，再分別結扎、切斷。檢查無出血，縫合膽囊床，逐層關腹。

1.3 結果 本組56例患者術前術后常規應用抗生素，靜脈補液以及對癥處理，除5例患者因切口脂肪液化二期愈合12 d出院外其他患者均9 d拆線痊愈出院。全部患者隨訪2～3年，無一例發生與手術有關的并發癥。

2 討論

2.1 肥胖體型對身體的影響 在肥胖體型者肋膈角鈍，前后徑明顯增加，胸廓彈性差，呼吸肌功能減低，腹腔壓力高，腹壁脂肪明顯增厚，腹壁活動受阻，術后腹部壓力高，切口易裂開，心臟負擔重，易引起心衰，此外往往伴有糖尿病、高血壓等，機體免疫功能不足，易合并感染，故此類患者手術有一定的風險性。

2.2 肥胖體型對麻醉的選擇 肥胖體型患者心肺功能儲備差，免疫功能不足，呼吸循環潛在著病理生理改變，如在選擇麻醉時不予以慎重考慮，將會給手術成敗帶來很大影響。膽囊手術患者選擇應激反應輕的連續硬膜外阻滯加完善的術后鎮痛對患者免疫功能影響小，并可防止因免疫功能下降所致其他并發癥的發生，有利于患者恢復［1］。本組中，除合并膽道其他病變者選擇氣管內全麻外，一般單純性膽囊結石選擇連續硬膜外麻醉即可達到麻醉效果。但連續硬膜外麻醉應注意避免麻醉平面過高，加重心肺負擔。另外這類患者心肺功能潛在著病理生理的改變，所以對這類患者應術中加強監測和常規面罩給氧。

2.3 肥胖體型對手術的要求 肥胖體型患者由于潛在上述病理生理特點，因而對手術時間力爭縮短，手術經過要求順利，因而手術時要求有良好的照明，滿意的腹壁肌肉松弛及充分的手術野暴露，但患者肥胖，皮下脂肪厚，腹腔內大網膜肥厚，經腹直肌直切口難以達到上述要求［2］，而經右肋緣下斜切口，可以很好的滿足手術要求。該方法采用右肋緣下，平行肋間神經血管走向的斜切口，以減少損傷神經和肌肉［3］，減少切口裂開，術后患者恢復快，運用順切與逆切相結合，避免了術中損傷及術后并發癥，如提取膽囊管不結扎，防止膽囊內小結石擠入膽總管，待逆行看清后結扎切斷縫扎膽囊管，防止膽總管，防止膽總管和副肝管誤傷發生膽瘺［4］;如膽囊動脈結扎不切斷，防止誤切斷畸形變異的副肝管發生膽瘺，防止盲目切斷損傷右肝管、肝右動脈等。另外先結扎膽囊動脈還可防止逆切出血多，該方法解決了肥胖患者腹壁厚、視野不清，特別是有粘連、解剖不清對手術造成的困難危險，也適用于一般患膽囊結石、炎癥及膽囊其他病變需做膽囊切除者，有預防膽囊切除術中、術后并發癥的作用。

［1］尹寧，楊映紅，袁登玉.膽囊手術不同麻醉方法及有無術后鎮痛對TNF和 IL-2的影響.臨床麻醉學雜志，2004，20(3):177-178.

［2］黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學.人民軍醫出版社，p1013.

［3］官昌強.82例膽囊手術臨床分析.現代醫藥衛生，2008，24(15):2306.

［4］黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學.北京:人民衛生出版社，2002:1013.

467000河南省平頂山市第一人民醫院肝膽外科