肝膿腫CT診斷與病理研究(附30例分析)

宋貴良 楊洪巍 秦秀 甑鵬飛

肝膿腫常見致病因子主要有細菌及阿米巴原蟲，以細菌最多見，其他尚有真菌以及寄生蟲。感染途徑主要有膽道上行感染、門靜脈、肝動脈、鄰近器官直接擴散以及外傷。本文收集了30例經臨床和病理證實的細菌性肝膿腫患者，為了提高對肝膿腫的認識度，現結合CT檢查結果分析如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男21例，女9例，年齡18～78歲，平均45.3歲。本組24例臨床表現為不同程度畏寒、發熱、寒戰、白細胞增高等，14例有膽系結石和感染，5例有消化道感染，2例為全身性感染后，1例外傷后，尚有其他病因不明。30例均做CT平掃加增強。20例手術切開排膿，5例經皮穿刺抽膿，5例經臨床大劑量抗生素治療后復查CT，病灶縮小至大部分或完全消失、臨床癥狀消失。

2 結果

30例患者CT平掃均已發現低密度病灶，分布于肝臟各葉。肝右葉18例，其中單發11例，多發7例;肝左葉8例，其中單發5例，多發3例;兩葉同時發生4例。形態有花瓣形、橢圓形或圓形及分葉狀，直徑2.0～10.5 cm，CT值約0～45Hu，灶密度表現不均勻25例，單房或伴有間隔的多房，邊緣模糊。2例伴膈下膿腫和右側胸腔少量積液，1例伴膈下和脾周膿腫。4例膿腔內有氣―液平面。增強掃描，腔內無強化11例，斑片狀強化19例，病灶內條索及分隔狀強化12例，病灶周圍腔壁環狀強化7例，腔周出現雙環或三環(靶征)16例增強掃描5例膿腫鄰近平掃未發現小膿腫。尚有2例臨床有乏力、肝區疼痛，有乙肝和肝硬化病史，平掃見肝硬化征象，肝內有一不均勻低密度區，增強見病灶不規則強化，與肝癌鑒別困難，其中1例經臨床大劑量抗生素治療2周后復查，病灶明顯縮小，最后消散，1例經肝臟穿刺活檢證實為膿腫。

3 討論

肝膿腫CT表現，平掃主要表現為圓形或分葉狀、中央壞死的低密度塊影，大小不一，可單發或多發，以單發多見，單房或伴有間隔的多房，膿腫周邊出現稍高密度或等密度的環狀緣，少數膿腫周圍尚可見呈中間密度的移形水腫帶，使膿腫周圍形成“雙環狀”影、靶環征。肝的任何部位均可發病，以肝右葉發生率最高，本組有18例(60%)。所有形態的肝膿腫以及膿腫形成的任何階段，CT平掃均表現為低于正常肝組織密度的低密度區［1］，可均勻或不均勻，部分液化者密度不均勻。膿腫急性的充血期，病灶邊界模糊，周圍無環狀強化，增強掃描呈不規則的斑片狀強化，類似肝癌的占位征象。本組2例初次CT檢查誤診，因缺乏詳細病史，同時也被CT的肝硬化征象所誘惑，且未做動態增強掃描，1例短期內足量的抗生素治療后CT復查病灶消散及AFP檢查陰性幫助診斷，1例活檢確診。因此當初次檢查CT不能定性時，盡量動態增強掃描可見動靜脈分流現象，表現為肝膿腫周圍肝臟實質內顯示“楔形”的暫時性增強，CT上稱為一過性肝密度差，并密切結合病史及其他的輔助檢查，抗炎后短期復查也能起到協助診斷的重要作用。

膿腫內可見“簇狀征”(分葉狀、花瓣征)，本組30例中有13例(43.3%)，有較大的診斷意義。CT表現有明顯強化多房或蜂窩狀的病灶，多個細小的膿腫可相互聚集在一起，即形成多灶性的壞死區夾雜殘存的正常肝組織的壞死液化區，并融合成簇狀或花瓣狀，這是肝膿腫液化的早期階段［2］。環征是膿腫的特征表現，是由強化的膿腫壁與周圍水腫帶共同組成。本組25例(83.3%)周圍有明顯低密度的水腫環，雙環多見(外環水腫帶+內環膿腫壁)，周圍沒有水腫的單環少見，僅是膿腫壁;如果膿腫壁的內層由壞死組織構成不出現強化，而外層由纖維肉芽組織構成明顯強化，則可見“三環征”，由內向外依次是炎性組織、纖維肉芽組織及水腫環。

肝膿腫的另一特征性表現為膿腫腔內可見小氣泡或氣―液平面，可能為壞死液化較徹底伴產氣桿菌感染或化膿性肝內膽管擴張積氣所致，本組4例(13.3%)與文獻報道接近。CT是診斷肝膿腫最簡單和最敏感的方法。形態表現特殊難以鑒別時，增強掃描特別是同層動態CT對早期膿腫的診斷有幫助。

［1］ 李小，徐家興，王洪軍，等.CT在肝膿腫診斷與鑒別診斷中的價值.中華放射學雜志，1994，28:348.

［2］ 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT與MRI.上海醫科大學出版社，1994:553-556.