小兒病毒性心肌炎的臨床診療分析

姜春巖

病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時(shí)病變也可累及心包或心內(nèi)膜，其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性。在兒童發(fā)病率較高，近年來(lái)有增加的傾向，其危害性也較大，嚴(yán)重影響兒童健康。現(xiàn)對(duì)我院2008年1月至2010年4月收治的82例病毒性心肌炎患兒的進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年4月收治的82例住院病毒性心肌炎患兒，其中男45例，女37例;＜1歲3例，1～3歲4例，4～6歲13例，7～16歲62例。上呼吸道感染47例，下呼吸道感染18例，腸炎8例，無(wú)明顯誘因者9例。

1.2 臨床表現(xiàn)頭暈、心悸、胸前區(qū)不適42例，氣促、面色蒼白、乏力28例，反復(fù)暈厥2例，無(wú)任何癥狀10例。

1.3 方法 急性期需臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。對(duì)于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療，但療效不確定。1，6-二磷酸果糖有益改善心肌能量代謝，促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)，常用劑量為100～250 mg/kg，靜脈滴注，療程10～14 d。通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害，劑量2 g/kg，2～3 d內(nèi)靜脈滴注。可根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、洋地黃血管活性藥物，應(yīng)特別注意用洋地黃時(shí)飽和量應(yīng)較常規(guī)劑量減少，并注意補(bǔ)充氯化鉀，以避免洋地黃中毒。

2 結(jié)果

82例病毒性心肌炎患者經(jīng)過(guò)上述治療后，部分患兒臨床治愈或癥狀明顯緩解，80例患兒自覺(jué)癥狀全部改善，查EKG:ST-T改變?nèi)肯А３?例有心電圖改變但無(wú)臨床癥狀轉(zhuǎn)為慢性者外。

3 討論

本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。在急性期，主要在起病9 d以?xún)?nèi)，病兒的心肌中可以分離出病毒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)使細(xì)胞溶解。心肌組織受到侵害后再生能力弱，壞死病灶幾乎最終均被纖維化及瘢痕組織所取代。起病9 d后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎性病變?nèi)岳^續(xù)［1］。部分患兒由于病毒的DNA、RNA顆粒持續(xù)存在和復(fù)制，可呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性過(guò)程。長(zhǎng)期的病毒伴隨性炎癥的最終結(jié)局常是擴(kuò)張性心肌病。另外，病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)也與發(fā)病有關(guān)。病毒性心肌炎的病變分布可為局灶性、散在或彌漫性，性質(zhì)多以心肌間質(zhì)組織和附近血管周?chē)鷨魏思?xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，少數(shù)有心肌變性，包括腫脹、斷裂、溶解及壞死等變化［2］。

心肌炎的臨床表現(xiàn)輕重懸殊較大，輕者可無(wú)癥狀，極重者則暴發(fā)心源性休克或急性心力衰竭，于數(shù)小時(shí)或數(shù)日死亡或猝死。心肌炎的癥狀可發(fā)生在病毒感染的急性期或恢復(fù)期。典型癥狀在心臟癥狀出現(xiàn)前1～3周多有呼吸道或腸道病毒感染史，可伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、皮疹等。以后患兒出現(xiàn)心前區(qū)不適，胸悶、胸痛、心悸、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛等，小嬰兒可表現(xiàn)為煩躁不安、拒食、多汗、面色蒼白等，重癥患兒可發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)極度煩躁不安、面色灰白、皮膚發(fā)花、四肢濕冷及末梢發(fā)紺。

目前無(wú)特效治療，提倡早期治療，防止病毒持續(xù)存在，注意改善心功能，防止演變?yōu)樾募〔　？共《局委煟缙诳捎萌蚝塑铡o(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，丙氧鳥(niǎo)苷等進(jìn)行抗病毒治療，以防止病毒持續(xù)存在，但由于心肌炎時(shí)，病毒已進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，而現(xiàn)有的抗病毒藥物大多不能進(jìn)入細(xì)胞，因而療效有限。也有報(bào)告用α干擾素、生磺酸、苦參等治療有一定的效果，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證。抗自由基治療Vit C 150 mg/(kg·d)靜脈滴注連續(xù)1個(gè)月，能降低脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。維生素E50～100 mg，2～3次/d。激素治療早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，使病毒滴度增高，抗體滴度下降，死亡率增多，不宜應(yīng)用。但在暴發(fā)型心肌炎合并心源性休克，或急性期出現(xiàn)Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，早期靜滴激素能使病情迅速好轉(zhuǎn)，因而適宜應(yīng)用［3］。在慢性期病例，是否使用意見(jiàn)不一，但如果使用其他治療無(wú)效時(shí)也可以試用激素。如心肌營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用，感染的預(yù)防等。

一般患者能得到及時(shí)的診斷治療，并能保證足夠的休息，預(yù)后較好。部分患兒可以完全治愈，僅有極少數(shù)的患兒發(fā)展為慢性心肌炎或擴(kuò)張型心肌病。

［1］ 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1996:1491-1496.

［2］ 王慕逖.兒科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:304.

［3］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1534-1535.