腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管化療的護理

【關鍵詞】 腫瘤化療；外周置入；中心靜脈導管

文章編號：1003-1383(2010)02-0230-03 中圖分類號：R 453 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.063

化療是目前治療惡性腫瘤的主要手段之一，但由于化療周期長，化療藥物嚴重的毒副作用，患者難以承受藥物外滲及反復穿刺的痛苦，為了減輕病人的不適，順利完成整個化療周期，建立一條好的靜脈通路是必不可少的。經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）具有安全性好、損傷小，操作簡單、置管成功率高、病人容易接受等優(yōu)點，在臨床上已得到廣泛應用［1］。我科自2008年2月到2009年8月共有58例患者選用PICC置管化療，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

臨床資料

1.一般資料 本組58例，其中男37例，女21例，年齡18～72歲，平均年齡為51.5歲，其中淋巴瘤15例，直腸癌12例，乳腺癌11例，肺癌7例，胃癌7例，鼻咽癌肝轉移4例，多發(fā)性骨髓瘤2例。置管時間為40～105天，平均置管時間為52天，一次置管成功56例，2例改換對側后置管成功，一次置管成功率為96.6%。

2.置管方法

（1）用物準備 選用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導管一套，導管型號為5 Fr，無菌手套1付，消毒方紗2小塊，一次性20 ml注射器一付，0.9%氯化鈉注射液10 ml的2支，2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，止血帶、墊枕、墊巾、膠布，一次性敷貼，皮尺，無菌治療盤。

（2）病人的準備 護士做好宣教，讓患者及家屬知道PICC置管目的、費用、優(yōu)缺點、操作過程，是順利化療并有效保護患者靜脈的好方法，說明創(chuàng)傷程度僅相當于靜脈留置針，穿刺中及置管后可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，如出血、感染，局部疼痛、腫脹，置管失敗等。尊重患者的選擇，由患者及家屬簽字同意后才能置管。指導患者配合置管，減少緊張情緒。

（3）選擇穿刺靜脈 根據(jù)解剖學特點，貴要靜脈直、短而且靜脈瓣少。左側導管置入路徑比右側長，插管難度相對較大而且出現(xiàn)靜脈炎的可能性也大，因此右側貴要靜脈為首選，次選頭靜脈，末位選擇為肘正中靜脈。而最佳穿刺點為右側貴要靜脈，肘窩下兩橫指處。

（4）操作程序 確定穿刺點后測量并記錄上臂周長、導管預置入的長度，置墊枕、墊巾于穿刺部位下，消毒皮膚范圍在18～20 cm，打開PICC導管包、消毒方紗、注射器等置于治療盤內，扎止血帶，戴無菌手套，鋪孔巾，用生理鹽水試通導管，取帶有可撕裂鞘的穿刺針穿刺，見回血后將穿刺針和可撕裂鞘一起向前平送入血管，直到可撕裂鞘處于血管內，隔無菌孔巾松開止血帶，保持可撕裂鞘不動，邊退出穿刺針，邊壓住可撕裂鞘尖端處靜脈，去除導管遠端的保護套，暴露導管尖端沿可撕裂鞘送入導管，當導管進入肩部時，讓患者頭部轉向穿刺側，下頜靠肩，以防止導管進入頸內靜脈。緩慢推進至所測量的長度，拔出可撕裂鞘完全撕開，抽吸見有回血，用生理鹽水沖洗管腔，妥善固定，穿刺口貼上敷貼外加小紗布加壓包扎，通過X線檢查確認導管尖端位置位于上腔靜脈內，第三肋間隙水平。正確后接上輸液。

（5）記錄 穿刺后詳細記錄導管及置入血管名稱，操作者、置管日期、時間，PICC導管的型號，導管尖端的位置，外露的長度或置管的深度，操作過程及固定情況，最大的滴速流量。

護理措施

1.導管的維護 每次通過PICC導管輸液治療后，用10～20 ml的生理鹽水或50～100 u/ml的肝素鈉鹽水沖洗導管，以免導管被腐蝕，勿使用10 ml以下容量的注射器沖洗導管、封管或注入治療藥物，以免過高的壓力損傷導管。間斷輸液的病人，每24小時至少沖洗管腔并封管一次，封管采用“推-停-推-停-推-停”方法，以：脈沖式正壓封管技術推入淡肝素或生理鹽水，剩余最后1 ml液體時，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，以達到正壓封管。每次輸液前用吸有10 ml生理鹽水的注射器連接肝素帽回吸，見回血后再推注生理鹽水沖洗管腔再接輸液。

2.換藥 導管置入的第一個24小時必須更換敷貼，以后隔天更換敷貼一次，一旦敷貼被污染、弄濕、脫落等應立即更換。更換敷貼時，應朝向病人肩部方向撕脫敷貼，根據(jù)導管外露長度妥善固定，以“S”形或弧形擺放［2］，更換敷貼必須嚴格無菌技術，醫(yī)務人員戴口罩，戴無菌手套。每周更換肝素帽一次，更換時先消毒接口再接肝素帽。注意觀察穿刺點周圍有無感染、腫脹、疼痛，導管外露長度是否改變。以穿刺點為中心，用2%碘酊、75%酒精棉球由內向外圓形消毒，消毒直徑在10 cm以上，自然干燥，如穿刺口有血痂，先用生理鹽水溶解血痂并清洗干凈，再用2%碘酊、75%酒精消毒，膠布痕跡用松節(jié)油拭凈再消毒，敷上敷貼，粘好固定。

3.導管留置與拔除 在PICC置管期間，如果不出現(xiàn)并發(fā)癥，足夠完成整個化療周期，不必換管或拔管［3］。當化療結束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應及時拔管。拔管時，先回抽血2 ml，目的是抽出導管內或導管末端可能有的血栓，防止拔除后栓塞。方法是撕開敷貼，松開導管固定夾，沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管。拔管遇到阻力時不能使用暴力，可局部熱敷20～30分鐘，再慢慢拔出導管，必要時通知醫(yī)生行X線檢查。拔出導管時觀察導管長度，以確定導管全部拔出，加蓋敷貼24小時以上，在病人的護理病歷上記錄導管拔除的全過程。

4.并發(fā)癥的觀察和護理

（1）導管感染 原因是穿刺前消毒不徹底、導管受污染，穿刺后血痂不及時清理，穿刺口污染不及時消毒，更換敷料未嚴格無菌操作，病人自身免疫力低等。護理要求穿刺前做好穿刺部位及周圍皮膚的清潔，減少細菌污染，穿刺部位的消毒選用消毒棉球，取2%碘酊以進針點為中心，用力環(huán)形消毒在20 cm以上，順時、逆時針方向反復消毒3次，再用75%酒精以同法再消毒3次，以徹底清除皮膚表面及毛孔根部的細菌。導管保護膜不要撕開，穿刺時盡量不觸摸導管，穿刺過程中嚴格無菌操作，穿刺后嚴格按換藥要求進行處理，敷料被污染、弄濕、脫落等應隨時更換。連接輸液及推注藥物時也要嚴格無菌操作，輸液管每24小時更換一次，肝素帽每周更換一次。加強病人的飲食護理，鼓勵進高蛋白、高熱量、高維生素飲食。穿刺點有膿性分泌物的患者應加強換藥，同時行細菌培養(yǎng)，有針對性的使用抗生素。

（2）導管阻塞 常見原因為血凝塊堵塞，沖管、封管方法不正確。護理操作時強調穿刺及送管動作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。加強護理人員的培訓，對行置管操作及維護的護士需經(jīng)嚴格的培訓，考核合格后才能進行操作。正確的封管可防止血液進入管腔內致使血液凝固而發(fā)生堵塞。靜脈高營養(yǎng)治療或輸注高滲黏稠液體容易造成導管堵塞，輸完后及時用生理鹽水沖管，輸液完畢及時脈沖式正壓封管。如果出現(xiàn)阻塞，不可強行推注，更不能用小于10 ml的注射器加大壓力推進，否則有導管破裂及引發(fā)栓塞的危險。應首先檢查排除導管外在原因，再詳細了解導管阻塞的程度，若是不完全阻塞，可用生理鹽水反復抽吸或沖洗導管，通管的可能性很大，如果阻塞嚴重用肝素100 u/ml濃度稀釋液5～10 ml注入，后及時夾管20分鐘溶栓，用10 ml注射器輕輕回抽，盡可能將血凝塊從管內抽出，如回抽不成功可用尿激酶5000 u/ml濃度溶栓。嚴禁強行推注，以防栓子脫落進入血循環(huán)引起嚴重后果。

（3）局部滲血 原因多為患者自身凝血功能障礙，肢體活動過度。對策是置管前常規(guī)檢查患者的凝血功能，一般穿刺后按壓穿刺點2～3分鐘，凝血機制較差者按壓時間增加至5～10分鐘，制動30分鐘。置管后24小時內，穿刺處予加壓包扎，敷料浸透時，及時更換，防止感染。24小時內限制置管側肢體過度活動，必要時給予冰袋、止血劑。

（4）靜脈炎 原因是選擇導管的型號與血管粗細不當，穿刺側肢體過度活動，病人粒細胞缺乏致免疫功能過低，置管后血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激，精神緊張等。護理時置管要根據(jù)患者的血管正確選擇導管的型號，減少機械性刺激，送管輕柔，以減少對血管內皮的機械性損傷。置管初期避免上肢劇烈活動，24小時后適當活動，促進血液循環(huán)。做好患者及家屬的宣教，避免因緊張致使血管收縮痙攣而導致上肢腫脹、疼痛、靜脈炎發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每天4次，每次30分鐘，或用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，也可以用蘆薈外擦。3天后未能緩解應考慮拔管，拔管后繼續(xù)濕敷1天。

（5）靜脈血栓形成導管作為一種異物可誘發(fā)血栓的形成，可發(fā)生在導管的任何位置，腫瘤患者血液多處于高凝狀態(tài)，化療藥物對血管內皮的損傷。護理對策：在置管前準確測量臂圍，排除既往靜脈栓塞病史，日常維護中加強觀察對比，如果出現(xiàn)穿刺側手臂疼痛、腫脹應及時處理。在輸液治療時注意藥物之間的配伍禁忌，防止發(fā)生藥物渾濁、沉淀而致栓塞。若遇液體無法輸入，抽不到回血時切不可用力推注，一定按正確的方法處理。

（6）膠布或粘貼過敏樣改變 原因是對膠布或粘貼的材質過敏，長期粘貼造成皮膚透氣差而出現(xiàn)紅、癢、炎癥甚至破損。護理操作時要根據(jù)個體情況合理選擇膠布或粘貼，盡量選擇透氣性能好的防水敷貼，保持內外干燥，潮濕時及時更換，護士加強對皮膚的觀察，傾聽患者的主訴，對早期出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、癢的癥狀時，可在穿刺點周圍的皮膚涂擦2 mg地塞米松注射液2 ml，待藥液干后覆蓋敷料。如果皮膚有損傷出現(xiàn)滲出時，可用無菌紗布替代敷貼，并用彈力繃帶固定紗布，防止導管脫出。

參考文獻

［1］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43（2）:134-135.

［2］張 琳，魯亞玲，司聯(lián)晶，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及預防［J］.護士進修雜志，2007，22（3）：265-267.

［3］龍優(yōu)花，鐘玉嬋，李雪梅，等.PICC與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者化療中的應用效果比較［J］.護理學雜志，2007，22（13）：13-14.

(收稿日期：2010-03-14修回日期：2010-04-16)

(編輯：梁明佩)