鼻咽癌放療后瘤體改變與復發的CT鑒別診斷

【摘要】 目的 探討鼻咽癌放療后改變與復發的CT診斷與鑒別診斷。

方法 全部病例在放療前、中、后均行橫斷位加冠狀位CT掃描，并追蹤隨訪至放療后5年。結果 鼻咽癌放療后2周局部出現水腫，放療后1個月，局部水腫逐漸消退，腫塊逐漸縮小，局部纖維化逐漸增多。結論 放療后6個月，縮小的腫塊又明顯增大，CT表現接近正常的鼻咽部出現軟組織腫塊，或顱底骨質破壞，屬鼻咽癌放療后復發，應嚴密CT隨訪以鑒別放療后改變與復發。

【關鍵詞】 鼻咽癌；放療；復發；CT隨訪

文章編號：1003-1383(2010)02-0176-02 中圖分類號：R 739.620.445 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.032

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，我國南方好發。病理以鱗癌多見，對放射線敏感，臨床上首選放射治療，其5年生存率為38%~53%。放療后局部復發是影響患者預后的主要因素之一。為探討鼻咽癌放療后改變與局部復發的CT表現，筆者對我院85例鼻咽癌患者放療前、中、后的CT資料進行分析。

材料與方法

1.一般資料 收集我院2002～2004年住院治療的鼻咽癌患者85例，全部有定期CT隨訪資料。其中男63例，女22例，年齡29~70歲，平均年齡48歲。全部患者均有明確活檢病理，其中低分化鱗癌80例，中高分化鱗癌5例。按1992年福州分期標準，Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期42例，Ⅳ期11例。全部患者予8MVX直線加速器照射，鼻咽部吸收劑量DT 68~88 Gy/34~44 f，中位吸收劑量72 Gy，頸部吸收劑量DT 50~76 Gy/25~38 f，中位吸收劑量58 Gy。

2.方法 CT儀器型號為GE prospeed F Ⅱ，鼻咽部檢查橫斷面掃描線平行于聽下眶線，自海綿竇向下掃描至硬腭，層厚5 mm，層距5 mm，改用層厚10 mm，層距10 mm 掃描至環狀軟骨(頸6椎體平面)，全部病例均加照冠狀位掃描，聽眥線垂直于臺面，掃描線垂直于顱底，層厚5 mm，層距5 mm。全部病例放療前1周、放療后第2周、放療第4周、放療結束時及放療結束后3個月、6個月、12個月各行橫斷面加冠狀位CT掃描1次，以后每年1次CT隨訪，直至放療后5年。期間如有不適，隨時隨訪并對CT資料進行分析。

結果

1.放療后腫瘤組織改變 本組放療前80例鼻咽癌患者CT顯示鼻咽壁軟組織增厚或腫塊，5例僅顯示單側咽隱窩飽滿、增厚，未見明顯腫塊，26例有顱底骨質破壞。放療至第2周，鼻咽部腫塊開始縮小，并出現鼻咽壁水腫，軟組織腫脹加重。放療至第4周40 Gy/20 f時水腫最為明顯。隨著放療劑量的進一步增加，水腫開始逐漸消退，腫瘤繼續縮小消退，開始出現局部纖維化并逐漸增多。表現為鼻咽壁僵直，輕度增厚。放療結束時水腫消退4例，放療結束6個月水腫消退72例，其中出現纖維化25例；放療結束12個月水腫消退81例，其中出現纖維化34例。 見表1。

2.放療后腫瘤殘留與復發

放療結束后，隨著隨訪時間延長，鼻咽部腫瘤繼續縮小，消退例數不斷增加。本組放療結束后6個月，CT掃描示腫瘤消退79例，其中腫瘤殘留6例，給予鼻咽部補量照射8~18 Gy后，4例完全消退，2例腫瘤未完全消退，鼻咽部腫塊較補量照射前稍縮小，3~6個月后復查CT示未完全消退的腫瘤又明顯增大，屬放療后未控。放療后CT隨訪5年發現，鼻咽癌患者的鼻咽部逐漸恢復正常或接近正常，隨訪發現再次出現軟組織腫塊18例，CT診斷為鼻咽癌放療后復發并經病理證實14例，其中低分化鱗癌11例，中高分化鱗癌3例。4例反復活檢及CT隨訪5年無變化，活檢病理證實為放療后纖維化增厚。復發病例中咽旁頸動脈鞘區復發8例，顱底海綿竇復發4例，咽壁咽隱窩復發2例。其中放療結束后半年~1年復發2例，1~2年復發6例，2~3年復發4例，3~4年復發1例，4~5年復發1例。

討論

1.鼻咽癌放療后復發的CT表現與診斷 復發鼻咽癌CT表現為放療后接近正常的鼻咽部出現咽旁間隙軟組織腫塊，咽旁間隙變形、移位和不對稱，或出現新的顱底骨質破壞、海綿竇增寬、擴大變形，密度增高等。CT評價鼻咽癌復發診斷標準［1］：①腫瘤治療后消失或縮小，放療≥6個月后鼻咽部又出現病變，并經活檢病理證實；＜6個月視為腫瘤未控制或進展。②如無病理證實，以下情況視為腫瘤復發：a.放療后＞6個月，與上次CT對比病變明顯增大，出現軟組織腫物，如再次放療后病變縮小則明確為復發；b.放療后＞6個月，無既往對比，CT發現明確軟組織腫物，再次放療后腫物明顯縮小；c.鼻咽部放療半年后又出現明確腫物，臨床及影像均懷疑為復發，但因各種原因未取得病理或細胞學結果。本組復發14例，其中咽旁頸動脈鞘區復發8例，CT平掃示咽旁軟組織增厚，咽后間隙及頸動脈鞘區結構模糊，與周圍組織分界不清，出現密度增高影或腫塊影；增強掃描示腫塊全部或部分出現明顯強化，腫塊或腫大的淋巴結與血管等周圍組織分界清楚。顱底海綿竇復發的4例，CT平掃骨窗見顱底出現新的骨質破壞伴或不伴咽壁腫塊影；增強掃描時腫塊強化程度不一，海綿竇復發增強掃描時發現海綿竇增寬、變形或充盈缺損。咽旁咽隱窩復發的2例，CT平掃表現為在咽隱窩和咽旁原病灶處重新出現腫塊，咽隱窩消失，咽旁腫脹增厚，咽后間隙變窄，增強掃描腫塊出現強化。

2.鼻咽癌放療后復發的可能原因 復發灶以咽壁深層結構侵犯為主。分析原因可能為［2，3］：①放療后黏膜及黏膜下層容易產生瘢痕，使腫瘤難以向鼻咽腔內擴展；②傾向于咽壁深層結構侵犯的NPC多為惡性程度較高的非整倍體，或近二倍體腫瘤，復發率高；③原頸動脈鞘區及顱底病灶因放療中受脊髓及腦干劑量限制，需避免脊髓及腦干受過量照射，照射劑量及放療野設計均受限，劑量偏低造成復發率升高。因此，筆者認為，鼻咽癌放療結束6個月以上，CT上接近正常的鼻咽部再次出現軟組織腫塊或出現新的顱底骨質破壞改變、海綿竇增寬變形等，經活檢證實或隨訪CT發現腫塊進行性增大，稱之為鼻咽癌放療后復發。本組鼻咽癌放療后復發多發生于放療后3年內，與文獻報道［1，4］相似。

3.鼻咽癌放療后復發與其他改變的鑒別 ①放療后水腫、纖維化：放療后水腫在一定階段內與腫瘤復發在CT上難以鑒別，本組85例鼻咽癌放療后3個月水腫消退60例，6個月水腫消退72例，12個月水腫消退81例，結果表明放療結束后6個月均水腫消退。通過CT隨訪發現放療后水腫引起的鼻咽部腫脹會隨時間推移而逐漸消退。放療后纖維化與放療后復發鑒別［5~7］，表現為鼻咽腔擴大，鼻咽側壁僵直變硬，邊緣相對較光滑，咽隱窩、咽鼓管咽口消失。增強掃描時強化相對較低，最高CT值約為50~70 Hu之間，放療后纖維化達到強化最高值時間約為190~215 s，而復發腫瘤最高CT值約為70~85 Hu之間，達到強化最高時間約為110~130 s，可能與增生結締組織血供減少有關。鼻咽癌放療后復發灶周圍血管顯示欠清晰，可發現咽旁間隙、頸動脈鞘區受侵、擠壓、移位；而纖維化一般周邊結構清晰，很少有明顯的占位效應。故CT多次隨訪鼻咽部軟組織增厚或腫塊變化不大，應考慮為放療后纖維化，與鼻咽癌放療后腫瘤復發不難鑒別。

②放療后腫瘤殘留與腫瘤未控：隨著照射劑量的增加，隨訪時間延長，殘留腫瘤在繼續縮小消退。本組85例鼻咽癌患者放療后3個月、6個月、12個月腫瘤殘留例數分別為32、6、2例。放療結束后6個月6例殘留患者，給予鼻咽部補量照射8~18 Gy后，4例完全消退。2例腫瘤未完全消退，鼻咽部腫塊較補量照射前稍縮小，3~6個月后復查CT示未完全消退的腫瘤又明顯增大，屬放療后未控。通過CT定期隨訪，動態觀察鼻咽殘留腫塊變化，亦不難與鼻咽癌放療后腫瘤復發相鑒別。

因此，筆者認為放療結束時CT顯示鼻咽腔接近正常，咽旁間隙清楚者可半年復查CT 1次，對鼻咽部有殘留腫塊者應于放療結束后3個月做基礎影像學檢查，以便對照，定期隨訪復查，動態觀察鼻咽部殘留腫塊變化，不能貿然診斷為局部復發而輕易給予二程放療或化療，這樣會給患者帶來不必要的損害。對高度懷疑復發的患者，應做增強CT或MRI、PETCT等檢查，并反復多次活檢以盡早發現復發。

參考文獻

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(收稿日期：2010-02-21 修回日期：2010-03-28)

(編輯：崔群飛)