腹部閉合性損傷86例臨床分析

【關(guān)鍵詞】 腹部閉合性內(nèi)臟傷;診斷治療;并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2010)02-0194-02 中圖分類號：R 656.105 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.043

腹部閉合性損傷是常見普外科急癥， 由于閉合性損傷腹壁無開放傷口，確定是否有內(nèi)臟損傷有一定難度，給選擇治療方法帶來一定困難。我院自2005年1月~2008年12月共收治腹部閉合性損傷86例， 現(xiàn)將診治體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組男66例， 女20例， 年齡10~75歲，平均45.4歲。致傷原因:車禍傷32例，撞擊傷25例，擠壓傷10例，高處墜落傷9例，其它外傷10 例。傷后距入院時間30分鐘~36小時。臨床表現(xiàn):86例均有不同程度的腹痛，入院合并休克29例，有典型腹膜炎體征38例。合并傷：胸部損傷5例，肋骨骨折4例，四肢骨折6例，骨盆骨折4例，其它傷12例。

2.診斷情況 術(shù)前所有病人均行胸、腹部X線及B超檢查，15例X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，18例發(fā)現(xiàn)有腸內(nèi)液平或積氣；腹部B超發(fā)現(xiàn)肝破裂20例、脾破裂25例；其中同時有肝、脾損傷、腹腔內(nèi)積液58例。有62例進(jìn)行診斷性腹穿，抽出不凝血53例，24例因考慮有腹膜炎、腸梗阻未行腹穿。

3.治療及結(jié)果 本組中有16例由于入院時腹部癥狀及體征輕，無腹膜炎體征，生命體征正常，選擇保守治療，14例治愈出院，2例由于觀察過程中病情變重進(jìn)行手術(shù)治療；1例行肝破裂修補術(shù)，1例行脾切除術(shù)，術(shù)后均治愈出院。70例入院后急診進(jìn)行剖腹探查， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腔臟器損傷23例，實質(zhì)性臟器損傷45例。術(shù)后并發(fā)癥，切口感染8例，腸瘺2例，休克5例，腎功能不全3例， 多器官功能衰竭2例。本組死亡8例， 均死于術(shù)后并發(fā)癥，病死率占手術(shù)病人11.1%(8/72)。

討論

1.病史與體格檢查結(jié)果是診斷主要依據(jù) 詳細(xì)詢問病史、反復(fù)細(xì)致地查體是判斷是否存在腹部臟器損傷的重要手段［1］。為了明確有無內(nèi)臟損傷，必須做到詳細(xì)詢問受傷時間、受傷地點、致傷原因及致傷條件、受傷至就診之間的病情變化等。同時注意生命體征，特別是血壓、脈搏變化情況。全面而有重點的體格檢查也是發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷的重要步驟，有以下情況者，可考慮腹部內(nèi)臟損傷:①腹部疼痛較重、呈持續(xù)性、同時伴有其它消化道癥狀;②早期有休克表現(xiàn);③有明顯腹膜炎體征;④腹腔內(nèi)有氣體，肝濁音界縮小或消失;⑤腸鳴音減少或消失;⑥有嘔血、血便等現(xiàn)象;⑦腹部叩診出現(xiàn)移動性濁音；⑧直腸指檢發(fā)現(xiàn)前璧有壓痛、有波動感或指套染血［2］。本組中通過詢問病史、詳細(xì)查體并結(jié)合有關(guān)檢查，有68例術(shù)前得到明確診斷，明確診斷率為94.4%(68/72)。

2.實驗室影像檢查的臨床意義 實驗室檢查中的血常規(guī)檢驗對腹部閉合性損傷的診斷有很重要價值。腹部閉合性損傷的患者有實質(zhì)性臟器損傷時，其血常規(guī)紅細(xì)胞、 血紅蛋白、血細(xì)胞比容均有下降;而有空腔臟器損傷時，其白細(xì)胞明顯上升，中性粒細(xì)胞比例偏高。本組中有肝、脾損傷患者，血紅蛋均有不同程度下降，而29例有空腔臟器損傷患者，其白細(xì)胞均有升高。影像對腹部閉合性損傷的診斷有重要臨床意義， 能術(shù)前判斷出是空腔臟器損傷或是實質(zhì)性臟器損傷，特別是B超及X線在腹部閉合性損傷診斷上作用很大。B超檢查方便，可在床邊進(jìn)行， 并可進(jìn)行動態(tài)觀察，診斷準(zhǔn)確率高，特別是對肝、脾、胰等實質(zhì)性臟器損傷診斷最有價值， 本組中有45例患者進(jìn)行B超檢查時發(fā)現(xiàn)肝、脾損傷， 手術(shù)后確診。X線對空腔臟器破裂的診斷更有價值，特別是腹部立位片更有意義［2］。大多數(shù)胃和十二指腸破裂、少數(shù)小腸和結(jié)腸破裂患者，腹部立位片顯示膈下新月形陰影，提示有游離氣體，表明有空腔臟器破裂可能。本組中有15例患者X線檢查發(fā)現(xiàn)有游離氣體，均在術(shù)中證實為空腔臟器破裂，準(zhǔn)確率達(dá)100%。

3.腹腔穿刺和腹腔灌洗的診斷價值 腹穿對診斷腹部閉合損傷有重要價值，特別是對B超發(fā)現(xiàn)有腹腔積液者更有意義。本組對62例患者進(jìn)行腹穿，其中58例B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液患者，有53例抽出不凝血，B超檢查陽性率為91.43%。穿刺陰性時， 不能排除內(nèi)臟破裂可能。近年來， 采用在B超指導(dǎo)下進(jìn)行腹穿，已使穿刺陽性率得到提高。診斷性腹腔灌洗術(shù)亦是診斷腹部閉合性內(nèi)臟損傷的重要措施， 有報道稱準(zhǔn)確率達(dá)98.3%［3］。 診斷性腹腔灌洗術(shù)后取瓶中液體行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時給予涂片觀察。有符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者為陽性［2］：①肉眼所見灌洗液為血性、含膽汁、有胃腸內(nèi)容物或證明是尿液;②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100×109/L或白細(xì)胞計數(shù)超過0.5×109/L;③淀粉酶超過100 Somogyi;④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。此法對于腹腔內(nèi)出血量少患者比一般診斷性腹穿更為可靠。

4.嚴(yán)格掌握非手術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證 對于腹部閉合性損傷應(yīng)掌握其非手術(shù)和手術(shù)治療適應(yīng)證，通過檢查一時不能確定有無內(nèi)臟破裂傷者;診斷已明確的輕度單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或有輕度變化，均屬非手術(shù)治療適應(yīng)證［2］。但對于此類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，同時定時復(fù)查血常規(guī)，并進(jìn)行床邊B超檢查，以便能盡早作出結(jié)論性診斷，及時抓住手術(shù)時機。本組有16例患者行非手術(shù)治療，14例非手術(shù)治愈，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)是治療腹部閉合損傷的主要手段。對于非手術(shù)治療經(jīng)觀察出現(xiàn)以下情況：①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重者;②腸鳴音逐漸減弱或消失者; ③有休克癥狀出現(xiàn)或休克加重者;④紅細(xì)胞計數(shù)有進(jìn)行性下降者; ⑤腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁等;⑥膈下出現(xiàn)游離氣體者;⑦胃腸內(nèi)出血不容易控制者。應(yīng)及早進(jìn)行剖腹探查［2］，已確定有腹腔內(nèi)臟破裂者，應(yīng)及時手術(shù)，應(yīng)盡快做好準(zhǔn)備，及早安排手術(shù)，以減少并發(fā)癥。手術(shù)方式根據(jù)損傷臟器不同而采取相應(yīng)方式，對于實質(zhì)性臟器多采取修補或切除術(shù);對于空腔臟器損傷多采取修補或切除損傷嚴(yán)重腸段后吻合術(shù)。本組手術(shù)72例，64例治愈，有8例死于并發(fā)癥。實質(zhì)性臟器破裂術(shù)后并發(fā)癥主要是再出血，預(yù)防主要措施是術(shù)中探查要仔細(xì)、縫合止血要可靠等，出現(xiàn)再出血時，應(yīng)注意觀察， 必要時及時再手術(shù)。而空腔臟器破裂術(shù)后并發(fā)癥主要是腹腔膿腫、腸粘連、腸瘺等，術(shù)中應(yīng)注意腹腔清理，徹底清除腹腔內(nèi)異物、組織碎片、食物殘渣及糞便等， 術(shù)畢放置腹腔引流管，以減少并發(fā)癥發(fā)生。目前國內(nèi)外學(xué)者多主張多部位的雙套管持續(xù)引流，對腹腔感染嚴(yán)重者有積極意義［4］。本組有3例采取雙套管引流取得滿意效果。同時術(shù)后使用廣譜抗生素加強抗炎，對預(yù)防術(shù)后腹腔膿腫、腸瘺等有很大臨床意義。

參考文獻(xiàn)

［1］藺錫侯. 腹部閉合性創(chuàng)傷的早期診斷［J］.中國實用外科雜志， 1995， 15(11):646-647.

［2］吳在德. 外科學(xué)［M］.第5版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：456-462.

［3］阿爾斯泰.診斷性腹腔穿刺與腹腔灌洗在腹部外傷中的應(yīng)用價值［J］.普外臨床，1990，5(4):211-214.

［4］李 寧， 黎介壽.雙套管引流在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用體會［J］.實用外科雜志， 1989， 9(8):422.

(收稿日期：2010-02-08 修回日期：2010-04-11)

(編輯：崔群飛)