CT引導下經皮穿刺125I粒子植入治療巨塊型肝癌療效觀察

【摘要】 目的 評價CT引導下經皮穿刺125I粒子植入治療巨塊型肝癌的臨床療效，探討粒子植入與其他治療相結合對巨塊型肝癌療效的影響。

方法 選擇經病理或臨床證實的12例巨塊型肝癌患者，8例已進行過1～2次經肝動脈化療灌注術，4例在入院前未做任何治療。全部瘤體直徑10～18 cm，平均14.3 cm。粒子植入前采用治療計劃系統制訂粒子植入計劃并計算粒子植入數，在CT引導下植入粒子。結果 單個瘤體首次植入粒子12～58粒，平均27粒。5例僅進行1次粒子植入，6例進行2次粒子植入，1例進行3次粒子植入。粒子植入術后24小時～7天患者癥狀明顯緩解，CT增強掃描顯示，瘤體均有不同程度縮小，平均縮小3.2 cm，腫瘤強化帶明顯縮小，壞死區增多。術后隨訪10～26個月，其中死亡3例，最長生存時間26個月。結論 粒子植入肝組織內局部放療對巨塊型肝癌的治療是有效、安全的。

【關鍵詞】 巨塊型肝癌；粒子植入；組織內近距離放射；125I粒子

文章編號：1003-1383(2010)02-0178-02 中圖分類號：R 815 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.033

原發性肝癌是消化道中常見惡性腫瘤，尤以巨塊型肝癌惡性程度高，愈后差。隨著血管性介入治療的普及，對緩解患者肝區疼痛，提高患者生存質量，延長患者生存期均起到積極的作用，但患者的一年生存期仍不高。因此，綜合治療巨塊型肝癌是目前醫學界的首選方法。多源性近距離組織內放療是治療惡性腫瘤的一種新方法，其可根據腫瘤大小，密度，與鄰近組織關系，在CT引導下精確植入放射粒子源，達到定向治療目的，可最大程度殺滅癌細胞，同時極小程度累及正常組織并影響其功能［1］。本文通過回顧總結12例原發性巨塊型肝癌腫塊內125I粒子植入治療的情況，評價其在綜合治療原發性肝癌中的作用和療效。

資料和方法

1.一般資料 2005年12月～2009年6月筆者對12例原發性巨塊型肝癌在CT引導下進行125I粒子植入。12例病例均經病理和臨床證實。其中8例已進行過1～2次肝動脈灌注術，4例在入院前未做任何治療。12例病例均為男性，年齡38～71歲，平均45.6歲，瘤體直徑最大18 cm最小10 cm，平均14.3 cm。

2.術前準備 粒子植入前1～3天，根據CT增強圖像確定腫塊大小、形態、以及腫塊最活性區，以此來確定靶區，并制訂治療系統計劃，確定粒子植入層面，植入粒子數多少，同時向患者介紹粒子植入的基本情況，以期得到患者的術中配合。

3.手術操作 患者平臥診斷床上，某些肝區疼痛明顯患者因不能長時間平臥，也可采取左側臥位，CT掃描方法與CT下活檢相同［2］。掃描層厚、層距、基線與制訂計劃的CT掃描相同，再根據治療計劃確定進針路徑、深度。然后再行穿刺，穿刺后再行CT定向掃描，以確定針尖確已到達計劃目標，最后再植入計劃粒子數。

結果

12例病例均按照術前計劃順利植入125I粒子12～58粒，平均27粒，5例僅進行1次粒子植入，6例進行2次粒子植入，1例進行3次粒子植入，后7次粒子植入均為補充性，根據增強掃描復查結果發現原有腫塊染色明顯，或周圍出現子病灶，有針對性的補充植入，一般為1～2層面，植入粒子數為4～11粒。粒子植入后，患者臨床癥狀明顯緩解。3～8個月CT增強掃描復查，患者腫塊大小均有不同程度縮小，平均縮小3.2 cm，腫瘤強染色帶亦明顯縮小，壞死區增多（見表1）。其中已進行過肝動脈灌注栓塞術的患者平均縮小4.9 cm。術后隨訪10～26個月，最長生存時間26個月，最短5個月，其中死亡3例。術后未出現明顯并發癥。

討論

原發性巨塊型肝癌一經發現，大都為中晚期，愈后差。因此對患者進行綜合治療以提高其療效已得到國內外學者的共識，國內有學者認為對于不能手術切除的患者或手術切除后實行綜合治療如肝動脈灌注栓塞、射頻治療、中醫治療、腫塊內無水酒精注射等均取得了良好的療效［3］。

粒子植入術是治療惡性腫瘤的一項新技術。放射性粒子是將放射性同位素125I吸附在銀棒上外裹鈦金屬殼制成直徑0.8 mm，長度4.5 mm的鈦金屬微粒（稱粒子），其主要釋放X及ν射線，射線能量為27~35 kev，半衰期59.6天，組織穿透能力1.7 cm，屬封閉式微型放射源。將125I粒子植入腫瘤內，可持續有效地殺滅腫瘤細胞；即近距離放射治療（稱體內伽瑪刀）；又因其初始劑量低，故屏蔽相對較容易，對醫務人員及患者周圍人無損傷，對環境無影響，是目前治療中晚期腫瘤的有效方法。同時還具有靶器官定位準確，不出血或少出血，無并發癥；連續低劑量率放射（有效時間達180～240天），療效高；放射能量得到完全利用，正常組織損傷小，病人無痛苦等特點。特別是對一些難治性惡性腫瘤療效顯著［4］。國內有人統計其緩解率可達100%，有效率達70%［5］，其對巨塊型肝癌治療也有同等效果［6］。本組12例病例均為中晚期肝癌，已失去手術切除指征，在CT引導下根據增強CT圖像進行了125I粒子植入，患者臨床癥狀都得到緩解，生存時間得到不同程度延長。并且發現，植入粒子前進行肝動脈灌注術的患者其綜合療效要好于未進行任何治療者。

原發性肝癌細胞屬高表達耐藥基因，對藥物不敏感，但氟脲嘧啶類和順鉑類等藥物的聯合應用，仍對腫瘤細胞的復制和生長周期有抑制滅活作用，肝癌細胞的無限制浸潤生長需要大量的新生血管提供氧氣和養分，在灌注藥中加入血管生長因子類藥物以抑制血管的增生來增強灌注療效。雖然肝動脈灌注術可超選擇性局部用藥，且藥量較大，但腫瘤內藥物存量少，大部分隨血液排除，因此其短期效果明顯，長期效果欠理想。而近距離的粒子植入恰能彌補此缺陷，研究表明125I粒子具有低劑量率，半衰期相對較長（59.43 d）的特點，可使ν射線持續地作用于腫瘤細胞局部，除直接殺傷殺死腫瘤細胞外， 還可通過抑制細胞增殖和血管生成來抑制腫瘤生長。

根據CT圖像，了解腫瘤增生特點制定精確粒子植入計劃是該項治療的關鍵。由于原發性肝癌屬富血管腫瘤，增強CT掃描可反映這一特性，即腫瘤強化最明顯的區域，就是增生血管密集區，也是腫瘤細胞生長浸潤活躍區，因此筆者認為，應選擇腫瘤強化明顯區做為粒子植入的靶目標，并根據浸潤區大小確定粒子植入數。由于巨塊型肝癌是非均勻性地向四周浸潤，各區域的腫瘤生長周期不盡一致，故術前CT掃描不可能一次全面反映腫瘤浸潤生長特點，一次粒子植入不可能使浸潤區內均有粒子分布，定期CT增強掃描，可發現有無新的腫瘤浸潤區，以確定是否對新的浸潤區進行補充植入，可提高粒子植入效果。

參考文獻

［1］王俊杰，黃 毅，馬力文.放射性粒子種植治療前列腺癌［M］.北京：北京醫科大學出版社，2002：47-73.

［2］張雪哲，王 武，黃振國.CTPinpoint 系統在介入放射中的臨床應用［J］.中華放射學雜志，2002，36(7)：648-650.

［3］梁安民，莫欽國，楊南武.原發性肝癌的治療——附607例報告［J］.癌癥2004，23（2）：211-214.

［4］俞炎平，鄭家平，邵國良，等.CT引導下125I粒子永久植入治療難治性惡性腫瘤［J］.中國腫瘤，2005，14（4）：278-280

［5］鄭家平，俞炎平，邵國良，等.CT引導下125I粒子永久植入治療難治性盆腔惡性腫瘤［J］.介入放射學雜志，2008 17（5）：342-345.

［6］紹文博，韓建奎.粒子植入治療肝癌的實驗研究［D］.中國優秀博碩士學位論文數據庫，2006，（12）.

(收稿日期：2010-01-30 修回日期：2010-04-20)

(編輯：梁明佩)