宮頸癌手術治療的新進展

【關鍵詞】 宮頸癌根治術；保留生育功能；陰道延長術；卵巢移位術

文章編號：1003-1383(2010)02-0209-03 中圖分類號：R 737.330.5 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.054

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，是嚴重威脅婦女健康的一種疾病。由于近40年來廣泛開展防癌普查以及多種治療手段的聯合應用，宮頸癌的發病率和死亡率明顯下降。宮頸癌治療逐漸強調個體化，旨在增強治療效果，提高生存質量，減少并發癥。近年來宮頸癌年輕化問題變得日漸突出。手術治療是早期宮頸癌重要的首選治療措施，也是某些晚期宮頸癌不可缺少的綜合治療措施，宮頸癌術式的選擇對于患者術后生存質量具有重要的影響。廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術是宮頸癌的常用手術方式。近年來強調個性化處理及腹腔鏡的發展，宮頸癌手術有了較大的進展。現將手術治療的新進展綜述如下：

腹腔鏡下宮頸癌手術的優勢

腹腔鏡下全子宮切除術是婦科手術進入腹腔鏡時代的一個標志。腹腔鏡盆腔淋巴結切除術是法國學者Wurtz在1987年首次報道的。Querleu等在1988~1991年期間對32例宮頸癌患者先行腹腔鏡盆腔淋巴結清除術，隨后行開腹切除殘存盆腔淋巴結，將病理檢查結果與CT/MRI等影像學監測結果相比較，證實腹腔鏡淋巴結切除探查陽性淋巴結的特異度和靈敏度均為100％［1］。在此基礎之上，開展了腹腔鏡廣泛子宮全切除+盆腔淋巴結清掃術。孟元光等［2］選擇早期子宮惡性腫瘤患者43例，其中15例行腹腔鏡子宮廣泛切除、盆腔淋巴結切除術，28例行傳統開腹手術，術中出血量、并發癥、手術時間、術后住院時間兩組比較無顯著性差異。而淋巴結切除數及術后功能恢復情況，腹腔鏡手術優于開腹手術患者。Zakashansky等［3］報道，腹腔鏡根治性子宮切除術加淋巴結切除術較經腹根治性子宮切除術加淋巴結切除術的手術時間長，淋巴結切除數量多，出血量少，住院天數短。初步結果顯示腹腔鏡宮頸癌根治術后預后良好。

術中保留生育功能的可行性

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，尤其近年來發病率逐漸增加，并呈年輕化趨勢。對患者保留生育功能已成為目前的熱點問題。該術主要適應［4］：①要求保留生育功能的年輕患者；②FIGO分期屬于Ia1，Ia2，或Ib1期，腫瘤＜2 cm；③宮頸管受侵較少；④無淋巴結轉移的證據。多數報道認為該術對于年輕要求保留生育功能并且病灶較小者是可行的，其療效與子宮廣泛切除是相似的。最近德國 Hertel等［5］多中心研究結果顯示，100例早期宮頸癌經陰道宮頸廣切并腹腔鏡下淋巴結切除。中位隨訪29個月，有3例復發（3％），5年無瘤生存率及總生存率分別為97%及98%，平均手術時間253 min。在嚴格掌握手術適應證的情況下，該術是安全的。分期較晚、病灶直徑＞2 c m、血管淋巴管癌栓、病灶距離手術切緣較近等均為復發的高危因素。

對于術后妊娠結果、妊娠期并發癥及處理方面，Chen等［6］報道16例I VRT術后患者，平均隨訪28.2個月，4人自然受孕，1人應用體外受精胚胎移植(IVF)技術獲得成功，總妊娠率為31%。Shepherd等［7］報道123例RT術后患者，其中63例計劃生育，平均隨訪45個月，26例成功妊娠，總妊娠數為55次，其中19例經剖宮產產下活胎28例次，7例于孕32周前早產，在計劃妊娠的患者中5年累計的妊娠率為52.8%。說明RT對于保留患者的生育功能是切實有效的。Plante等［8］報道7例早期宮頸癌患者術后存在排卵障礙及宮頸狹窄，6例成功妊娠：其中3例通過IVF妊娠，2例自然妊娠，1例通過人工授精(IUI)妊娠。隨著輔助生殖技術的發展，一些有不孕因素的早期宮頸癌患者行RT術后，通過輔助生殖技術得以成功妊娠。

陰道延長術應用的臨床價值

隨著宮頸癌治療水平的不斷提高，患者的生存率也得以提高，因而其生活質量越來越受到廣大學者的重視。既往宮頸癌患者由于切除陰道上段3 cm，造成陰道縮短從而影響性生活，嚴重降低了年輕宮頸癌患者術后的生活質量。因此陰道延長術在宮頸癌患者中的應用越來越廣泛。劉海虹等［9］報道45例宮頸癌患者術后的性生活質量，其中12例在行宮頸癌根治術同時行陰道延長術，測量術前、放療后、術后6個月、術后1年、術后2年陰道的長度，隨訪術后2年性生活質量均滿意。而未行陰道延長術的33例患者隨訪至術后2年，性生活欠滿意27例，性生活困難6例。馬俊英等［10］以行癌根治術的31例患者為對照組，行宮頸癌根治術聯合陰道延長術并給予特殊護理干預的31例患者為治療組，通過性功能狀況問卷調查，比較兩組患者的術后性功能狀況，結果在恢復性生活、性欲、性生活次數、性生活滿意度及是否性交不適、需要尋求醫療幫助方面差異均有統計學意義。現今采用腹膜陰道延長術的研究日益見多。武燕等［11］研究了11例年輕的宮頸癌患者的根治術中，在保留一側或兩側卵巢的基礎上行腹膜陰道延長術，術后隨訪6個月到1年的性生活滿意度，結果均無陰道縮短感，性生活較滿意，而對照組陰道縮短比較明顯。多數學者認為采用腹膜陰道延長術，既不增加手術難度，又能延長陰道長度，有效改善患者術后生存質量，具有較高的臨床價值。

卵巢移位術的安全性及必要性

卵巢是維持女性內分泌功能的主要器官。既往對年輕宮頸癌患者常規行雙側卵巢切除術式，使卵巢功能喪失，患者過早出現更年期癥狀，內分泌功能失調，易導致心血管疾患和骨質疏松等一系列癥候群。宮頸癌以直接轉移和淋巴轉移為主，卵巢轉移少見。有許多學者對卵巢移位術進行了研究，對卵巢移位的安全性及必要性已有多方面的論述。Sutton等［12］報道Ⅰb期宮頸癌990例，其中鱗癌的卵巢癌轉移率為0.5%(4/770)，腺癌的卵巢轉移率為1.7%(2/120)。廖革望［13］報道110例Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌無一例卵巢轉移，認為宮頸癌手術卵巢移位是較安全且必要的。卵巢移位術有多種，方式有卵巢側腹上部移位術、卵巢乳房下移位術、腹腔鏡下卵巢移位術和腹膜外卵巢移位術等。近期張曉萍等［14］收治了12例年輕宮頸癌患者，在進行根治術的同時，行腹膜外卵巢移位術，將卵巢移位于腹部切口頂端的皮下組織內固定，結果顯示，12例患者中11例術后未出現更年期癥狀，血清FSH、E均在正常范圍，說明采用卵巢移位術能保留卵巢功能，在宮頸癌根治術后也不需要激素替代治療來預防更年期綜合征的發生。卵巢功能正常者，5例有移位處疼痛和包塊，可耐受，無需治療。王建六等［15］認為卵巢對放射線極為敏感，宮頸癌根治術后盆腔外照射是致卵巢功能喪失的主要原因。術后卵巢功能的保留與卵巢離放射野邊緣的距離密切相關，而常規放射野在臍下3 cm左右，腹膜外卵巢移位術在臍上2～3 cm，遠離放射野并在放射治療時用鉛板遮擋，避免了放射導致的卵巢功能喪失。陳拉妮等［16］對17例宮頸癌患者行廣泛全子宮+盆腔淋巴結清掃(或)+腹壁下動脈插管后，把經快速冰凍報告為正常的卵巢移位在兩個不同的位置。A組(腹膜外組)8例，卵巢移位在同側髂嵴上2 cm的皮下；B組(腹膜內組)9例，卵巢移位在同側髂嵴上2 cm的腹膜內。術后按需行外照射治療11例及(和)動靜脈化療13例，分別測定術前、術后及放化療后血清性激素水平;彩超檢測兩組術后卵巢血流阻力(RI);列表記錄臨床癥狀體征。結果兩組術前術后及放化療后血清性激素水平差異無顯著性(P＞0.05);卵巢血流阻力差異無顯著性(P＞0.05);臨床無更年期癥狀出現，但A組出現周期性移位部位囊性包塊及脹痛，急診率、囊腫處理率明顯高于B組，差異有顯著性(P＜0.01)。認為年輕宮頸癌患者行卵巢移位應選擇腹膜內，以避免術后局部并發癥。總之，不管哪種卵巢移位術對年輕患者，均提供了預防更年期綜合征提前出現的有效措施，有效地提高了生存質量，值得臨床推廣應用。

保留神經功能及綜合治療方式

宮頸癌根治術后的諸多并發癥中，尤其以膀胱排尿功能的損傷為著， GinDenChen等人［17］通過對32例實施宮頸癌根治術患者的術前、術后動力學觀察，認為術后尿路收縮功能改變可能與控制膀胱功能的交感及副交感神經的部分損傷相關，超過半數術前膀胱功能正常的患者由于膀胱神經功能損傷，術后需腹部加壓才能排空膀胱。因此對于保留神經功能的宮頸癌手術日益得到重視，而且已有諸多的報道顯示保留神經功能的益處。意大利Ditto、菲律賓 Espinotrebel等對宮頸癌行保留神經功能的根治性全子宮切除+盆腔淋巴結切除術的患者術后并發癥發生率及生存率進行研究，結果表明保留神經功能手術并發癥較少，生存率較高［18］。因此在宮頸癌手術當中應提倡保留神經功能，減少手術后的并發癥，提高生存率。宮頸癌治療方式有多種，由于臨床分期、病理類型及患者綜合情況不同，采用的治療手段也在不斷的改進。早期以手術治療為主，中、晚期患者單純手術治療效果差且手術難度大，損傷性大，病灶難以清除，需輔以放療、化療的綜合措施。目前提倡的綜合治療措施有先期化療，先行數個療程化療后再行手術或放療，以期提高療效。其目的是減少腫瘤體積，使手術易于施行，并控制亞臨床轉移。也有同時行放、化療控制腫瘤擴散、逐漸殺滅腫瘤細胞，再行手術治療，術后繼續輔以放、化療，使得晚期的宮頸癌的療效大大提高。目前新的綜合治療措施也在不斷涌現，熱療、免疫治療、基因療法等都在不斷的嘗試和進行療效的觀察。總之宮頸癌綜合治療有許多模式，如在放療或化療中加入細胞因子治療，分子靶向治療及基因治療等。但這些治療模式都有待于深入研究，觀察、追蹤其臨床效果。

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(收稿日期：2010-01-13 編輯：崔群飛)