鎖骨骨折三種治療方式的對比研究

【摘要】 目的 對比分析改良克氏針、普通克氏針及重建鋼板三種內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床療效。方法 將入選的173例鎖骨骨折患者隨機分為三組，A組50例，B組88例，C組35例。分別予改良克氏針、普通克氏針及重建鋼板三種內(nèi)固定治療，觀察三組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效及醫(yī)療費用等。結(jié)果 術(shù)后全部隨訪5～20個月，平均11.5個月。三組平均手術(shù)時間、住院時間以及平均醫(yī)療費用比較均有顯著性差異（P＜0.01），其中B、A組少于C組，B組又少于A組（P＜0.05或0.01）；三組優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05），并發(fā)癥發(fā)生率的比較有顯著性差異（P＜0.01）， A、C組低于B組（P＜0.05或0.01），C組與A組無顯著性差異（P＞0.05）。綜合判斷，A組的總體療效更好。結(jié)論 采用改良克氏針外鎖定髓內(nèi)固定治療鎖骨骨折能以較小的醫(yī)療費用取得理想的臨床效果，相比普通克氏針和重建鋼板更加價廉高效，尤其適用于基層醫(yī)院。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；改良克氏針

文章編號：1003-1383(2010)02-0123-03 中圖分類號：R 681.7 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.003

Comparison of three modes in treatment of clavicular fracture

ZHANG Yonghua1，AI Changmiao1，LIShufei1，LIZhiyong2

(1.Fugang People's Hospital，F(xiàn)ugnag，Guangdong，511600；2.The First Affiliated Hospital of Sun

yatsen University，Guangzhou，Guangdong 510080)

【Abstract】 Objective To compare and analyze the clinical efficacy of improved Kirschner wire，common Kirschner wire and reconstraction plate as internal fixation modes in treatment of clavicular fracture.

Methods Retrospective analysis was performed in 173 patients who were diagnosed with clavicular fracture and treated by surgery during Jan，2003 to March，2009.Comperation of treee group in the aspect ofoperation time， hospitalization time，postoperative complications，clinical efficacy and health care cost were done.Results Cure rate of clinical efficacy in three treatment modes is no significant whereas the postoperative complications are more common in common Kirschner wire group compared with those of other groups. Reconstruction plate group has longer operation and hospitalization time as well as higher health care cost compared with those of rest two groups. The significance is reached.Con

clusion Using outside lock kirschner wire with hole for intramedullry fixation to treat clavicular fracture can obtain the good clinical efficacy and reduce the clinical cost compared with common kirschner wire and reconstraction plate，especially suitable in primary level hospital.

【Key words】 clavicular fracture；intramedullary fixation；improved kirschner wire

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，損傷機制多為肩部的直接暴力所致。絕大多數(shù)為中、外段骨折，內(nèi)段骨折僅占約3%［1］。其內(nèi)固定方式較多，各有優(yōu)劣。本研究將2003年1月～2009年3月我院分別采用改良克氏針、普通克氏針及重建鋼板三種內(nèi)固定手術(shù)方式治療鎖骨骨折共173例患者的療效進行對比分析，旨在探討更好的手術(shù)治療方式。

資料與方法

1.一般資料 本組173例，男118例，女55例；年齡12～75歲，平均37.5歲。受傷原因：摔傷39例，車禍傷96例，高處墜落傷17例，重物砸傷8例，打傷13例。骨折部位：中段及中外1/3交界處136例，外段37例。骨折類型：粉碎性89例，橫型21例，斜型36例，螺旋形27例。隨機分為三組，A組50例，B組88例，C組35例。各組病例在性別、受傷原因、骨折部位、骨折類型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2.手術(shù)方法

（1）A組采用改良克氏針內(nèi)固定術(shù)。患者采用仰臥位，患肩墊枕，頭偏健側(cè)，臂叢聯(lián)合頸叢麻醉。以骨折為中心沿鎖骨切口，長4～6 cm，顯露骨折斷端，清理血腫，盡量少剝離骨膜，選用直徑2.5 mm，3.0 mm改良克氏針（分別在離克氏針尾端約1/3處開孔直徑0.8 mm，1.0 mm小孔）先向骨折近端逆行打入，從鎖骨近端離骨折端3～4 cm處出克氏針，再將克氏針拔出后調(diào)換頭，鈍頭端出鎖骨近端，出針處切開皮膚約2 cm，將克氏針鈍頭端出皮膚。復位骨折端后，將克氏針尖頭順行打入鎖骨遠段，并從遠端出皮膚。從遠端剪除過長克氏針部分，保證所開小孔在近端鎖骨出骨皮質(zhì)0.5～1 cm處，以便于鋼絲外鎖定。保留克氏針鈍頭離孔約0.5 cm剪斷多余部份。稍彎曲克氏針鈍頭部，使其貼附于鎖骨干上。將合適鋼絲繞鎖骨一圈后穿入克氏針孔中鋼絲兩頭收緊打結(jié)。術(shù)中骨折塊復位后予2號可吸收線捆扎，骨折塊軟組織不剝離，盡量保護骨折塊血運，利于骨折愈合。如骨折斜面過長給予2號可吸收線捆扎，術(shù)后三角巾懸吊3～4周，行肘關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。術(shù)前術(shù)后X線片效果圖見圖1、2。

（2）B組采用普通克氏針內(nèi)固定術(shù)。麻醉好后，以骨折端為中心，作鎖骨上切口，暴露骨折端，選用直徑2.5mm或3.0mm克氏針先向骨折近端逆行打入，從鎖骨近端離骨折端3～4 cm處出克氏針，再將克氏針拔出后調(diào)換頭，鈍頭端出鎖骨近端，出針處切開皮膚約0.5 cm，將克氏針鈍頭端出皮膚。復位骨折端后，將克氏針尖頭順行打入鎖骨遠段，出皮質(zhì)后即停。克氏針近端預(yù)彎剪斷，埋于皮下。術(shù)后三角巾懸吊6周。術(shù)前術(shù)后X線片效果圖見圖3、4。

（3）C組采用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。麻醉好后，以骨折端為中心，作鎖骨上切口，長6～10 cm，顯露骨折端，清理血腫，盡量少剝離骨膜、軟組織，粉碎性骨折可將碎骨折塊復位后用可吸收線或絲線縫扎固定，斜形、橫形、螺旋形骨折復位后選用合適鋼板將鋼板彎成與局部骨弧度一致，置于鎖骨上方固定。兩端各至少上兩枚螺釘。術(shù)后患肢懸吊3～4周。術(shù)前術(shù)后X線片效果圖見圖5、6。

3.觀察指標 記錄各組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效及醫(yī)療費用等5個方面指標。

4.療效判斷標準 臨床療效根據(jù)復位質(zhì)量，骨愈合時間和肩關(guān)節(jié)功能擬定以下標準［2］: 優(yōu)：骨折達解剖復位，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間2～3個月，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)無痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動正常。良：復位達解剖位置80%，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間2～3個月，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)基本無痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常。尚可：復位達解剖位置50%，骨愈合時間3～4個月，提重物或活動劇烈時周圍關(guān)節(jié)有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動受限。差：內(nèi)固定不牢靠，骨折端不穩(wěn)定，骨折移位，需再次手術(shù)。優(yōu)+良合計為優(yōu)良率。

5.統(tǒng)計學處理 實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（-±s）表示，三組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗（NewmanKeuls法），計數(shù)資料的比較采用χ²檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

術(shù)后全部隨訪5～20個月，平均11.5個月。三組平均手術(shù)時間、住院時間以及平均醫(yī)療費用比較均有顯著性差異（P＜0.01），其中B、A組少于C組，B組又少于A組（P＜0.05或0.01）；三組優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05），并發(fā)癥發(fā)生率的比較有顯著性差異（χ²(v=2)=10.31，P＜0.01）， A、C組低于B組（P＜0.05或0.01），C組與A組無顯著性差異（P＞0.05）。綜合判斷，A組的總體療效更好。見表1。

討論

鎖骨及其上所附著的韌帶、肌肉以及兩端的關(guān)節(jié)是肩部懸掛結(jié)構(gòu)的重要組成部分，在肩部的功能中起著重要的作用。在治療鎖骨疾患時應(yīng)努力保持或重建鎖骨的正常長度和排列［1］。高能量損傷造成移位明顯的成人鎖骨骨折，臨床上已普遍采用手術(shù)治療。盡管手術(shù)治療從功能和恢復時間上優(yōu)于非手術(shù)治療，但手術(shù)治療的并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視［3］。目前手術(shù)治療可選用的器械種類較多，有克氏針、鋼板、鎖骨鉤鋼板、記憶合金、螺釘、外固定器等。其中鋼板和克氏針內(nèi)固定術(shù)作為較傳統(tǒng)的方法仍是目前的主要方法，均能取得良好療效，但各具優(yōu)劣。

1.普通克氏針內(nèi)固定術(shù) 普通克氏針內(nèi)固定術(shù)操作簡單，價格低廉，臨床使用廣泛，是基層醫(yī)院治療鎖骨骨折的常用方法。但其有兩大缺點：①不能控制鎖骨的旋轉(zhuǎn)，難以保證骨折端的牢固固定。②功能鍛煉過程中克氏針容易退針滑動、游走。導致重要血管、臟器損傷，甚至危及生命［4］。本組普通克氏針內(nèi)固定88例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥35例，其中骨折不愈合4例，畸形愈合5例，再骨折3例，鎖骨上神經(jīng)損傷2例，克氏針松動滑脫21例（穿破皮膚后感染6例）。普通克氏針因術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者帶來很多不適，致使臨床醫(yī)師使用時有很多顧慮。

2.重建鋼板內(nèi)固定術(shù) 重建鋼板能與骨面有效貼附，起到張力帶固定效應(yīng)，可對抗彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)力，達到可靠的內(nèi)固定效果，手術(shù)操作也較簡便，有利于鎖骨功能的早期建立和肩關(guān)節(jié)早期活動和功能恢復［5］。鋼板內(nèi)固定為靜力固定，骨折斷端穩(wěn)定、解剖對位愈合率高。缺點是手術(shù)切口及損傷較大，二次手術(shù)取出鋼板仍需住院，醫(yī)療費用高，且手術(shù)創(chuàng)傷仍相對較大。鋼板固定組骨折平均愈合時間較克氏針組長。原因可能與克氏針為彈性固定，有利于骨生長；鋼板是靜力固定可產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，不利于骨生長及骨折愈合有關(guān)［6］。本組重建鋼板固定35例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例，其中骨折不愈合1例，骨折畸形愈合2例，再骨折2例，鎖骨上神經(jīng)損傷1例。考慮發(fā)生并發(fā)癥的原因可能有：①骨膜及周圍組織剝離過多，影響了血供，直接導致骨折塊缺血壞死，從而延遲愈合甚至不愈合。②鋼板選擇偏短、固定欠牢固。③術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動時間過短。肩關(guān)節(jié)的活動有肩鎖、胸鎖、盂肱等關(guān)節(jié)的參與，故在肩關(guān)節(jié)活動時，必然有應(yīng)力傳導至鎖骨，產(chǎn)生剪切應(yīng)力不利于骨折愈合，易造成骨折延遲愈合。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需注意做到以下幾點：①術(shù)中應(yīng)真正做到有限骨膜下剝離，盡量減少對骨膜及周圍組織的損傷，盡可能不游離碎骨片，復位并不一定要做到完美，骨折愈合才是關(guān)鍵。②需選擇合適長度鋼板及正確的內(nèi)固定操作。鋼板長度應(yīng)為被固定骨干直徑的4～5倍，每一骨端至少應(yīng)有2枚螺釘固定才能起到防旋轉(zhuǎn)作用，螺釘應(yīng)穿過對側(cè)皮質(zhì)［7］。③術(shù)后應(yīng)有適當時間的肩關(guān)節(jié)制動。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，給予一定時期（2～4周）的患肢懸吊制動。

3.改良克氏針內(nèi)固定術(shù) 改良的關(guān)鍵要點主要是將克氏針離鈍端1/3處開孔（不在針尾處開孔是利于術(shù)中操作），將孔端置于鎖骨近端，用鋼絲穿孔后捆扎鎖骨干一圈，外鎖定于鎖骨干上，達到徹底解決克氏針松脫退針的問題。本組改良克氏針內(nèi)固定50例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥9例，其中骨折不愈合1例，骨折畸形愈合2例，再骨折3例，鎖骨上神經(jīng)損傷1例，傷口感染2例。但無一例患者出現(xiàn)松脫退針情況。骨折愈合后均在門診行內(nèi)固定物取出術(shù)。與上述兩種手術(shù)方式相比，具有如下特點：①手術(shù)操作方便簡單；②明顯減少了似傳統(tǒng)普通克氏針治療的手術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，減輕患者痛苦；③降低醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，我們認為，雖然三種治療方式的優(yōu)良率無顯著性差異，但改良克氏針內(nèi)固定手術(shù)具有操作相對簡單、醫(yī)療費用較少、并發(fā)癥較低的特點，體現(xiàn)價廉效高的優(yōu)點，不失為鎖骨骨折治療的一種好方法，尤其適用于基層醫(yī)院。

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(收稿日期：2010-02-07 修回日期：2010-03-25)

(編輯：梁明佩 英文審校：唐雄林)