人工鼻在人工氣道中應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 人工鼻；作用機(jī)制；護(hù)理監(jiān)測(cè)

文章編號(hào)：1003-1383(2010)02-0218-03 中圖分類號(hào)：R 454.604 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.057

危重患者常需建立人工氣道，對(duì)吸入氣體進(jìn)行人工加溫、加濕，以保護(hù)呼吸道黏膜的纖毛及腺體功能正常發(fā)揮。近年來，人工鼻以其高效的溫化、濕化等優(yōu)點(diǎn)廣泛運(yùn)用于危重癥患者氣道管理，是一種輕而柔軟的人工替代上呼吸道功能的濕熱交換器，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗、雙層瓦欏紙樣［1］的過濾裝置。它能模擬鼻的功能，將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕瑫r(shí)對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性［2］。人工鼻已逐步代替了傳統(tǒng)的濕化方法，現(xiàn)將人工鼻在人工氣道中應(yīng)用的護(hù)理綜述如下。

1.人工氣道的保護(hù)機(jī)制及其功能不足［3］

正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫、加濕作用。人在正常呼吸時(shí)，吸入氣體吸收上呼吸道水分和熱量，溫度和濕度逐漸升高，在生理狀態(tài)下，主氣管中的溫度為35.3℃，相對(duì)濕度為90%，到達(dá)隆突后，溫度即可達(dá)到37℃，相對(duì)濕度為100%，這種氣道內(nèi)環(huán)境使氣道黏膜的黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)發(fā)揮最大作用，可以包裹、中和、清除外用污物，并將其運(yùn)出氣道［4］。建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）后，由于呼吸道改路，喪失了正常呼吸道對(duì)吸入氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)功能，直接吸入未經(jīng)加溫和濕化的氣體，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出加重呼吸道堵塞，造成肺部感染［5］。劉容等［6］報(bào)道，氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800 ml/d以上，曾慶梅等［7］報(bào)道氣管切開后氣管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為14%～43%，其堵塞原因主要是水分丟失過多，氣道濕化不夠，氣道黏膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，痰痂、痰栓形成所致。

研究表明［8］人工氣道建立后，病人吸入的氣體只能從呼吸道吸收水分，會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，影響正常呼吸功能，導(dǎo)致防御功能下降，細(xì)菌入侵。同時(shí)，人工氣道時(shí)患者吸入的干燥冷空氣直接進(jìn)入氣道下部、支氣管、肺內(nèi)，引起氣道黏膜黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)損傷，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使黏液阻塞支氣管，可導(dǎo)致肺炎、肺不張等并發(fā)癥［9］。此外，氣管導(dǎo)氣囊對(duì)氣管壁黏膜的壓迫，亦使纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，使氣管對(duì)分泌物活動(dòng)能力下降及喉反射遲鈍［10］，同時(shí)黏液表面的分泌型LgA抗體不能發(fā)揮作用，呼吸道防御功能降低，下呼吸道感染增加［3］。

2.人工鼻的作用機(jī)制及對(duì)人工氣道的保護(hù)

人工鼻是模擬人體解剖制造的替代性裝置，具有加溫濕化的作用，通過收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣體，從而維持了呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)正常生理功能，保持呼吸道內(nèi)恒溫和濕度［11］，印春明等［12］研究證明，應(yīng)用人工鼻可使氣道內(nèi)溫度基本保持在29℃～32℃，絕對(duì)濕度保持29 mg/l～32mg/l的較高范圍，補(bǔ)償了麻醉環(huán)路中高氣體流量引起的機(jī)體熱和水的喪失。此外，人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，在機(jī)械通氣中，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)，因其采用特殊的靜電纖維組成密集網(wǎng)，阻擋和吸附細(xì)菌集合體的靜電達(dá)到過濾目的，有效防止呼吸回路中的細(xì)菌污染，而且能夠防止冷凝水在呼吸機(jī)管路內(nèi)凝聚，減少細(xì)菌定植，明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［11］，而陳新春等［10］統(tǒng)計(jì)120例無呼吸系統(tǒng)疾患的擇期腹部手術(shù)病人，全麻氣管插管術(shù)后呼吸道感染發(fā)生率達(dá)15%，而應(yīng)用人工鼻呼吸道感染發(fā)生率僅為3.3%，顯著降低全麻氣管插管后的呼吸道感染率和氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。歐美金等［13］報(bào)道，人工鼻吸氧能增加患者舒適感，對(duì)吸入氣體中細(xì)菌有一定的過濾作用，能預(yù)防交叉感染，痰培養(yǎng)陽性率明顯低于對(duì)照組，胡曉林等［14］報(bào)道人工鼻能改善痰的性狀和分泌的顏色，通過循環(huán)利用呼出氣體中的熱量和水分，有效減少痰痂形成和高氣道反應(yīng)等并發(fā)癥，預(yù)防交叉感染和呼吸設(shè)備污染，且人工鼻組痰培養(yǎng)陽性率低于對(duì)照組。

3.人工鼻操作原則與適應(yīng)證

人工氣道建立后，將人工鼻連接在導(dǎo)管口，人工鼻放置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，在環(huán)境較好且肺部感染不嚴(yán)重的病人不宜超過2天，否則應(yīng)在24小時(shí)進(jìn)行交換［15］，若內(nèi)芯被痰液污染堵塞后隨時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作原則，動(dòng)作輕柔。人工鼻不能重復(fù)使用，因一旦經(jīng)過清潔，消毒處理后，其內(nèi)芯（氧化鋰）海綿將失去溫化、濕化和濾過作用，故使用后按一次性物品處理原則進(jìn)行處理［13］。

人工鼻有多種型號(hào)，適用于呼吸機(jī)或麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣患者，氣管插管、氣管切開吸氧的患者，或需要預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的患者，不適用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咳血、咯血的患者及咳嗽反射強(qiáng)烈的患者，因其氣道阻力可增加，對(duì)于小兒或嚴(yán)重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用［13］。秦英智等［15］建議人工鼻作為脫機(jī)后拔管前吸氧以代替T管，或用于氣管切開或人工氣道長(zhǎng)期帶管及機(jī)械通氣時(shí)防止人機(jī)交互感染時(shí)使用。在臨床應(yīng)用的不同類型人工鼻中，以過濾器（PALL）最佳，其細(xì)菌/病毒過濾率超過99.99%，吸濕鹽、冷凝式人工鼻次之［3］，據(jù)李秀梅［16］報(bào)道，從價(jià)格方面考慮，利用一次性注射器及呼吸機(jī)濕化罐專用過濾紙制作簡(jiǎn)易人工鼻，臨床應(yīng)用取得滿意效果。因此，在臨床工作，應(yīng)根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行多方面評(píng)估，選用適合的工人鼻，方能達(dá)到滿意臨床效果。

4.人工鼻應(yīng)用及濕化監(jiān)測(cè)

使用人工鼻需注意呼吸道是否通暢。密切觀察氣道分泌物的性質(zhì)、量，適時(shí)進(jìn)行吸痰，如痰液黏稠，吸痰不暢，何義芬等［17］認(rèn)為可加用氣道霧化、氣道內(nèi)注水等措施，防止痰液蓄積痰栓形成引起導(dǎo)管堵塞。當(dāng)人工鼻阻塞時(shí)，則會(huì)引起氣道內(nèi)壓上升，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和氣道抵抗的上升，應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律、頻率、血氧飽和度、心率，注意缺氧及窒息表現(xiàn)，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)更換阻塞的人工鼻［18］，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查［13］，因此在臨床工作中，根據(jù)患者痰液量，黏稠度及全身情況進(jìn)行評(píng)估。在使用人工鼻基礎(chǔ)上是否還需行氣道霧化，氣道持續(xù)濕化或定時(shí)濕化，有待進(jìn)一步研究。

保持人工鼻與氣管導(dǎo)管或套管連接緊密，防止脫落或漏氣。氣管切開患者發(fā)生咳嗽時(shí)，氣道沖力高，較易使人工鼻從套管處脫落。在人工鼻套管之間加接一個(gè)回路接管，就可使氣道延長(zhǎng)，沖力緩減，使人工鼻不易脫落，人工鼻內(nèi)芯邊不易被痰液污染堵塞，減少更換次數(shù)，也就降低醫(yī)療成本費(fèi)用［13］。

人工鼻是利用患者呼出氣體，并不能額外提供熱量和水分，因此要隨時(shí)監(jiān)測(cè)濕化效果，人工鼻內(nèi)壁可見的水珠越多，證明濕氣產(chǎn)出量高，濕化效果好［19］，如果患者本身液體入量不足，呼吸道就會(huì)處于失水狀態(tài)，即使人工鼻有再好的保溫功能，也不能保證濕化效果，要隨時(shí)觀察患者是否有液體入量不足的情況，及時(shí)補(bǔ)充液體入量，維持每日液體入量有2500～3000 ml，避免呼吸道處于失水狀態(tài)，以保證氣道濕化效果［13］，應(yīng)瑛［5］報(bào)道使用人工鼻患者合并脫水、低溫或肺部疾患引起的分泌物潴留效果不佳，10例在適當(dāng)補(bǔ)液后，得以解決。

5.密閉式吸痰技術(shù)在人工鼻中的運(yùn)用

吳玉琴［20］報(bào)道在人工氣道外端連接T型開口的封閉式吸痰管，T型的另一端接人工鼻，調(diào)節(jié)T型方向使人工鼻處于上方，一則痰液可以及時(shí)吸除，二則人工鼻位置高而不易被痰液黏附，既避免了開放式吸痰操作不慎時(shí)的污染，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員被感染，也減少了病人外源性感染機(jī)會(huì)，從而降低肺部感染及延遲肺部感染發(fā)生的時(shí)間。陳永強(qiáng)［21］的研究表明，對(duì)于像SARS這樣經(jīng)呼吸道傳播的疾病，在上呼吸機(jī)時(shí)裝上封閉式吸痰系統(tǒng)，細(xì)菌過濾器（PALL）可以避免病人呼出的氣體散播至周圍環(huán)境，亦不會(huì)把病毒傳染給ICU醫(yī)護(hù)人員和其他病人，具有良好的雙重保護(hù)作用。黃琴鳳等［22］報(bào)道，對(duì)于人工氣道患者采用人工鼻密閉式吸氧，艙外排氧方法進(jìn)行高壓氧治療，既方便于氣道管理，又保證了最佳高壓氧治療效果。黎梅芳等［23］研究人工鼻在機(jī)械通氣中應(yīng)用的性價(jià)比，結(jié)論是機(jī)械通氣時(shí)使用人工鼻， 在氣道管理方面每日所耗護(hù)理時(shí)數(shù)、費(fèi)用及肺部感染發(fā)生率均明顯降低，說明人工鼻具有良好的性價(jià)比，值得臨床推廣使用。徐芳等［24］研究報(bào)道，重型顱腦損傷氣管切開患者中使用人工鼻，并定時(shí)進(jìn)行聲門氣囊腔隙積液沖洗和吸引，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止肺部感染發(fā)生率，方法簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。具體使用時(shí)需要注意如下事項(xiàng)：①氣管切開早期，氣管黏膜尚未適應(yīng)氣體條件的變化，應(yīng)增加霧化吸入次數(shù)；②使用人工鼻濕化時(shí)氣道相對(duì)封閉，影響患者將痰液隨時(shí)咳出，應(yīng)定期聽診，如有痰鳴音及時(shí)吸出［25］；③由于人工鼻僅對(duì)空氣有一定的濾過作用，故保持病區(qū)環(huán)境和空氣的清潔也是十分重要的［17］。

綜上所述，人工鼻在一定程度上可模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有加溫加濕過濾病毒和細(xì)菌的作用，降低肺部感染發(fā)生率。由于人工鼻不提供額外的熱及水分，對(duì)于脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留者效果不佳，部分患者仍需及時(shí)補(bǔ)充液體入量。對(duì)于使用人工鼻患者是否還需進(jìn)行額外濕化，或利用何種濕化有待進(jìn)一步研究。由于人工鼻不能重復(fù)使用，亦造成醫(yī)療費(fèi)用上升，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有待于研發(fā)出臨床新型可消毒并能重復(fù)使用且能監(jiān)測(cè)溫度、濕度的最佳溫化濕化過濾器具。

參考文獻(xiàn)

［1］翁惠英.人工鼻在氣管切開患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，8（22）：1419.

［2］葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶. 人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11（1）：66.

［3］劉利榮，王欣然. 人工鼻在人工氣道中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2005，10（19）：2080-2081.

［4］William R，Rankin N，Sinjth T，et al.Relatjon Shjpe betwee the humdiey anol Eemperature of inspired gas and the funceion of the airway mucosa［J］.Cnto Care Med， 1996，24(11):1920.

［5］ 應(yīng) 瑛.人工鼻在氣管切開患者氣道濕化中的應(yīng)用［J］.淅江臨床醫(yī)學(xué)，2007，4（9）：335.

［6］劉 容，陳克芬. 氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)與管理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（12）：145.

［7］曾慶梅，謝淑萍，謝肖霞. 氣管切開術(shù)后的窒息預(yù)防的護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14（1）：529-536.

［8］戴文英. 人工氣道濕化法的臨床研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，3（2）：80-82.

［9］崔 旭，李天佐.人工鼻對(duì)機(jī)械通氣中吸入氣和氣管內(nèi)溫度的影響［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，10（29）：83-84.

［10］陳新春，顧海軍，袁冬喜. 人工鼻在氣管插管全麻手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2001，5（2）：125.

［11］楊 燕. 人工鼻代替濕化罐預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，8（12）：85.

［12］鄧春明，王俊科，趙蕓德. 人工鼻和氣體流量設(shè)置對(duì)吸入氣溫度和濕度的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（3）：227-228.

［13］歐美金，謝書芬，謝瑞香. 探討人工鼻吸氧在人工氣道患者中的應(yīng)用效果［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，17（14）：57-58.

［14］胡曉琳，趙玲莉. 人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，12（27）：284-285.

［15］秦英智，陳 穎，李唯緒，等. 人工鼻的臨床應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1996，5（8）：792.

［16］李秀梅. 巧制一次性人工鼻［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，2（11）：865.

［17］何義芬，廖 燕，田永明.“人工鼻”在氣管切開病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.華西醫(yī)學(xué)，2001，16（2）：240.

［18］樸今花. 人工鼻在氣管切開患者中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，11（29）：2125-2126.

［19］胡靖青，盧佩霞. 濕熱轉(zhuǎn)換器在人工氣道患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2002，16（4）：220.

［20］吳玉琴. 封閉式吸痰管與人工鼻在人工氣道護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國基層醫(yī)藥，2003，11（10）：5021.

［21］陳永強(qiáng). 香港重癥監(jiān)護(hù)病房SARS患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（6）：407-408.

［22］黃琴鳳，鐘敏玲，龍 穎.人工鼻在高壓氧治療中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，6（20）：533-534.

［23］黎梅芳，彭婉儀，林雪霞，等.人工鼻在機(jī)械通氣病人中應(yīng)用的性價(jià)比調(diào)查［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，12（20）：1-2.

［24］徐 芳，王建花.人工鼻及聲門氣囊腔隙積液引流在重型顱腦損傷氣管切開中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，11（23）：2043.

［25］韓秀花，趙青菊，董懷平，等.人工鼻在人工危重患者濕化氣道中應(yīng)用的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，2（13）：14.

(收稿日期：2010-03-03 修回日期：2010-03-30)

(編輯：崔群飛)