早期經驗性治療深部真菌感染對機械通氣患者的臨床價值

【摘要】 目的 探討早期經驗性治療深部真菌感染對機械通氣患者的價值。

方法 將43例ICU科行機械通氣治療過程中合并深部真菌感染的患者隨機分為兩組，觀察組21例，早期即行經驗性抗真菌治療，對照組22例待病原學檢查明確真菌感染后再行抗真菌治療。兩組總療程均為1～2個月。比較分析兩組的治療效果及預后。結果 觀察組機械通氣治療時間＜7 d的例數顯著多于對照組（P＜0.05），平均住院時間顯著短于對照組（P＜0.01），病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 早期經驗性治療深部真菌感染有利于危重患者縮短機械通氣時間，減少住院時間，改善預后。

【關鍵詞】 機械通氣；深部真菌感染；早期治療；經驗性

文章編號：1003-1383(2010)02-0161-03 中圖分類號：R 453 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.023

機械通氣目前已成為治療危重患者的重要手段，但同時也為真菌定植，導致深部真菌感染提供機會，早期治療至關重要。本文就早期經驗性治療深部真菌感染對機械通氣患者的價值作相關探討。

資料與方法

1.對象 選擇2006年5月至2009年7月收住ICU科行機械通氣治療過程中合并深部真菌感染患者43例，其中男32例，女11例，年齡16～89歲，平均51.3歲。原發疾病包括慢性阻塞性肺病（COPD）22例，多發傷17例，急性重癥胰腺炎4例。在治療原發病的過程中，均因具備機械通氣治療適應證［1］而行機械通氣治療。隨機分為兩組，觀察組21例，其中COPD 11例，多發傷8例，急性重癥胰腺炎2例；對照組22例，其中COPD 11例，多發傷9例，急性重癥胰腺炎2例。兩組年齡、性別以及基礎疾病等比較無顯著性差異 (P＞0.05)，具有可比性。

2.治療方法 觀察組根據經驗性早期治療深部真菌感染的標準［2］，早期即行經驗性抗真菌治療，即氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，2次/d，連用7～14 d，痰菌轉陰后改為口服氟康唑膠囊，100 mg/次，1次/d，療程視病情而定。對照組待病原學檢查明確真菌感染后再行抗真菌治療。兩組總療程均為1～2個月。

3.觀察項目 療程結束后觀察兩組不同時段的機械通氣例數，平均住院時間、病死率及直接死亡原因。

4.統計學處理 計量資料以（-±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ²檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

結果

兩組觀察指標比較，觀察組機械通氣治療時間＜7 d的例數顯著多于對照組（P＜0.05），平均住院時間顯著短于對照組（P＜0.01），病死率顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組死亡3例，死亡原因為多器官功能衰竭（MOF），對照組死亡10例，死亡原因為感染性休克和MOF。其余病人均先后順利脫呼吸機，無明顯低氧血癥。見表1。

討論

隨著大量廣譜抗生素、糖皮質激素的應用，及各種大型手術的廣泛開展，深部真菌感染的發病率逐年增高。ICU患者黏膜屏障作用減弱，免疫功能減退，抗真菌感染能力減退，易于發生真菌感染。深部真菌感染部位以呼吸道和泌尿道為主［3］。侵入性操作如氣管插管、氣管切開及機械通氣，已成為搶救危重患者的重要措施，同時也給真菌侵入機體并定植提供途徑，增加了深部真菌感染的機會。大量研究證實，侵入性操作是誘發深部真菌感染的醫源性重要高危因素之一［4，5］。而侵入性檢查和治療與深部真菌感染患者病死率的關系顯著［6］。臨床上是否開展經驗性早期治療與預后密切相關。Munozi等［7］研究認為，深部真菌感染病人中明確診斷48 h內治療，其病死率為40%，如果治療延遲到48 h后開始，病死率將上升到80%。早期經驗性治療存活率為83%，明顯高于確診后才開始抗真菌治療病人的存活率(33%)。本研究中，早期經驗性治療存活率為85.7%，而確診后才開始抗真菌治療病人的存活率為54.6%，與上述研究結果基本一致。

由于真菌感染的臨床表現缺乏特異性，ICU的危重患者真菌感染多為繼發性感染，真菌感染的表現往往被原發疾病所掩蓋，結果導致真菌感染不能早期診斷而延誤。ICU患者病情危重，合并真菌感染后病情惡化，往往難以達到規定療程治療，達不到治療效果。治療時應根據經驗性早期治療深部真菌感染所必需的條件［2］:①具備有發生真菌感染的高危因素。②具備臨床表現、體征。下列情況應警惕真菌感染：如原發病遷延不愈或恢復期中再次出現寒戰、發熱，體溫呈稽留熱或者不規則熱型；出現尿頻、尿急、白色絮狀物沉淀；出現腹脹、腹瀉，水樣、泡沫樣大便；咳嗽、咳痰，痰呈白色或膠凍樣黏稠或帶血絲；口腔潰瘍或白斑。③具備真菌定植的證據。多數情況下，很難區分究竟是定植還是感染。但無論在什么部位檢出真菌，都應考慮以下幾點［8］：首先，患者病情是否危重，如果患者病情危重，由于其免疫功能受到抑制，即使只是真菌定植也很有可能發展為深部真菌感染。其次，是否有其它細菌感染。如果患者有感染癥狀而多次培養只檢出真菌，那么真菌感染的可能性增大。第三，是否正在進行抗細菌治療。抗菌藥，尤其是廣譜抗生素的應用增加了真菌感染的危險性。另外，還應考慮到是否使用免疫抑制劑、化療藥、皮質激素，以及是否進行侵襲性操作等其它各種深部真菌感染的危險因素，衡量其是否為深部真菌感染的高危患者。對于深部真菌感染，其感染對象大多數為有嚴重基礎疾病的患者［9］。而深部真菌感染一旦發生，就嚴重危及患者生命健康。④達到經驗性早期治療的標準：對積極的抗細菌治療無反應；伴有多器官功能不全或DIC的發生；伴有＞38.5℃發燒或＜36℃的低體溫；或不明原因的較長時間的低血壓(收縮壓＜80 mmHg，＞2 h)，且對容量復蘇無反應；高危病人同時在≥兩個部位，兩次以上找到真菌、菌絲；血、無菌體液培養得到陽性結果；高危病人發現眼內炎(眼底檢查有白色毛狀滲出物)。

由于深部真菌感染的流行病學情況已發生改變［10］，臨床治療中應重視真菌菌種的變化，及時調整抗真菌藥物，以增加療效。建立敏感的真菌培養鑒定技術是早期診斷真菌感染的關鍵。近年來抗真菌藥物研究取得很大進展，氟康唑和兩性霉素B、兩性霉素B脂質體、伊曲康唑、伏立康唑等廣泛應用于臨床，有效地降低病死率，但抗真菌藥物的不良反應限制了使用。通過對患者深部真菌感染的危險性［3］進行評估，根據評估結果選擇最適當的治療方案。通過認真評價患者深部真菌感染的危險性，將經驗性抗真菌治療用于深部真菌感染的高危患者，可以將這種不良反應降低到最低限度。

總之，機械通氣是誘發深部真菌感染的高危因素之一，重視ICU深部真菌感染及菌種的變化，及時選擇有效的抗真菌藥物，一旦具備真菌感染的臨床表現、體征，具備真菌定植的證據，達到經驗性早期治療的標準，即應早期開始經驗性抗真菌治療，以利于縮短機械通氣時間，降低深部真菌感染患者的病死率。

參考文獻

［1］宋志芳.現代呼吸機治療學［M］.北京.人民軍醫出版社，2004:177-180.

［2］陳惠德.深部真菌感染的臨床診治［J］.中華醫學雜志，2003，83(18):1639-1640.

［3］鮑康身，文玉明.ICU深部真菌感染危險因素分析［J］.臨床肺科雜志， 2007，12(11)：1184.

［4］劉 勇，馬 鈞，景炳文.危重患者醫院真菌感染的原因及對預后的影響［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12（10）：748-749.

［5］鐘 韻，謝燦茂.成年住院患者深部真菌感染發生及死亡相關危險因素分析［J］.廣東醫學，2004，25(12):1369-1371.

［6］劉 琳，周韶霞，代靜泓，等.ICU深部真菌感染患者的病死危險因素分析［J］.現代醫學，2002，30(5):311-313.

［7］Patricia Munoz．Critera used when initiating anti fugal therapy against Candida spp． In the intensive care unit［J］.International Journal of Antimicrobial Agent，2000，15:83-90.

［8］黃 慮，張永信.深部真菌感染的預防性用藥［J］.國外醫藥抗生素分冊，2001，22(5):202-203.

［9］馮霞飛，葉進燕，周小潔，等.ICU醫院內深部真菌感染臨床分析［J］.中國微生態學雜志，2006，18(5)：389-390.

［10］劉 琳，邱海波，周韶霞，等. ICU深部真菌感染的流行病學調查［J］.中國危重病急救醫學，2001，13(5)：302-303.

(收稿日期：2010-01-18修回日期：2010-04-08)

(編輯：梁明佩)