支氣管鏡下B5-2C型微導管置入急救肺大咯血二例體會

【關鍵詞】 支氣管鏡；肺大咯血；微導管置入

文章編號：1003-1383(2010)02-0208-01 中圖分類號：R 768.1 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.053

肺大咯血是呼吸內科常見急癥之一，常見病因多為肺結核、支氣管擴張、肺癌、支氣管炎和其他肺部感染性疾病。大多數肺大咯血經積極內科常規綜合止血后咯血會很快停止，但仍有不少患者的大咯血難以控制，甚至窒息危及患者生命。因此，積極探索新的急診止血方法和途徑是目前呼吸內科臨床急救所關注的方向。我院近期采取支氣管鏡下B52C微導管置入成功急救肺大咯血2例，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 ①例1，男，47歲，因咳嗽、咳痰3天，大咯血1天入院。患者入院前一晚于家中咯鮮紅色血液數碗之多（每次出血量100 ml以上），入院后予以白眉蛇毒血凝酶1 ku 肌注q 6 h；止血敏2.0 g，止血芳酸0.4 g，維生素K1 10 mg靜滴qd；善寧100 μg靜推后再予以善寧300 μg持續泵入，經上述處理24 h后，患者仍有咯血，遂改用垂體后葉素5 u靜推，后予以垂體后葉素30 u靜滴24小時維持處理。仍再次大咯血。急診床邊胸片提示右上肺結核。②例2，男，28歲，患者于入院前一天夜間一次性咯出鮮紅色血液量約500 ml，予以白眉蛇毒血凝酶1 ku 肌注q 6 h；止血敏3.0 g，止血芳酸0.3 g，維生素K1 30 mg靜滴qd；善寧100 μg靜推后再予以善寧300 μg持續泵入，經上述處理后，次晨患者仍有咯血，遂改用垂體后葉素5 u靜推，后予垂體后葉素30 u靜滴24 h維持處理，仍一再咯血。急診胸部CT提示右上肺結核并空洞形成。

2.操作方法

（1）例1患者按照急診支氣管鏡檢查術前準備要求進行，術前30分鐘肌注阿托品0.5 mg，同時肌注安定10 mg，并口服可待因30 mg，術后48 h可待因30 mg tid。術中嚴密監測生命體征變化，如心率、血壓、血氧、呼吸變化，同時給予高流量吸氧，先以6 mm氣管鏡插入，由于其工作通道在2.8 mm以上不易形成血凝塊堵塞和影響鏡下視野觀察，邊插入邊以鏡下凝血酶和腎上腺素止血，直至尋找到目標支氣管，隨后，觀察片刻以進一步確認是否為肺內出血所在支氣管管口。在繼續局部鏡下止血同時，迅速更換5.3 mm氣管鏡，沿2 mm工作通道插入導絲。見右肺上葉尖亞段支氣管活動性出血，支氣管鏡直視下予以“凝血酶、腎上腺素”止血3次后，仍見活動性出血，遂在支氣管鏡引導下，先下引導導絲于右肺尖亞段活動性出血部位，再沿導絲放入微球囊導管，氣管鏡下見球囊導管到達出血部位后，經球囊導管工作通道注入1.5 ml生理鹽水，球囊完全擴張后堵住右上肺尖亞段支氣管口，再觀察幾分鐘確定出血完全停止后，退出導絲，氣管鏡觀察仍未再見有出血后予以拔出氣管鏡，并固定導管于鼻梁處。記錄放置時間及導管位置。術中患者無特殊情況出現，術畢安返病房。

（2）例2術前準備同上，為進一步明確病變部位，急診胸部CT平掃后，在支氣管鏡引導下見肺尖段的兩個亞段同時活動性出血，先下導絲于右肺尖一亞段支氣管口，后以同樣方式放置第二根B52C型導管封堵另一活動性出血支氣管口，氣管鏡觀察兩亞段均未再見有活動性出血后予以退出氣管鏡，并固定導管于鼻梁處。記錄放置時間及兩根導管位置。術后患者無特殊情況出現，術畢安返病房。

（3）術后處理與護理。2例患者在術后安返病房8 h左右，經氣囊導管回抽0.7 ml液體，目的為避免球囊長時間壓迫支氣管黏膜，造成黏膜壞死。觀察15 min后，再注入等量液體以重新固定球囊位置。術后攝床邊胸片了解球囊導管是否移位。第一例，觀察24 h后攝床邊片，球囊無移位；第二例，觀察48 h以上攝床邊片，球囊無移位。同時每隔2 h，通過B52C型導管的注藥通道回抽吸，觀察有無新鮮血液從而判斷肺內出血是否停止。第一例，無血性液體回抽，無需注入藥物。第二例，術后數天依然有新鮮血性液體回抽到注射器中，隨后采取500 u凝血酶注入，每2 h一次，直至72 h后，回抽無血性液體，停止注入凝血酶。術后仍繼續針對病因治療和全身給予止血藥物的應用。

結果

2例支氣管鏡下手術操作順利，術時約30 min，術中出血量均在120 ml以上，第一例待球囊完全擴張時出血即刻停止。第二例術后出血即刻明顯減少。第一例觀察24 h順利拔除微導管，未再出現出血。第二例48 h后拔除導管，仍見少量痰中帶血并且持續3天左右，隨后也完全停止。2例患者隨診半年至今未再次咯血。

討論

隨著醫療技術進步及新型止血藥物的研究和開發，尤其是近10年來支氣管動脈栓塞治療技術的開展，已經使以往一些難治性肺大咯血得到有效控制，但仍有部分肺大咯血患者，尤其是碘過敏、難以耐受BAE手術和肺動脈血管破裂出血者處理較為棘手。內科綜合治療肺大咯血有效率在78%～81.4%［1］，但對于合并有高血壓病、冠心病以及孕婦和明顯前列腺增生患者，俗稱為“內科一把止血鉗”的止血藥物——腦垂體后葉素的應用也同樣受到了嚴格限制。近10多年以來支氣管鏡下冰鹽水灌注止血、局部灌注腎上腺素、局部凝血酶等即刻止血有效率也僅在78.9%～89.4%［2］，但由于肺部纖毛運動的緣故局部應用止血藥物存留時間很短，這種鏡下止血對于大咯血的近期有效率較高，遠期有效率則不太理想。支氣管動脈栓塞術治療支氣管動脈損害所致的咯血成功率在80%～90%［3］，但是，如前所述對于肺動脈所致的大咯血及造影劑過敏者此項技術的應用必然受到限制，加之施術時需準確的造影技術支持，病人承受風險相應較大，術后幾天至幾年內的任何時候均有可能再次出血，其復發率為21.2%左右［4］。近幾年來，隨著微導管技術的進步，支氣管鏡下微導管置入已成功地用于治療肺大咯血，被認為是一種安全、有效的方法，使用雙腔球囊導管止血效果略高于動脈栓塞組，其有效率達到100%［5］。

為了保證手術順利開展，在沒有金屬支氣管鏡情況下，筆者認為，首先必須備有工作通道在2.8 mm以上的支氣管鏡，以便開始時能順利進行鏡下止血和清除血凝塊，保證病人的安全。其二，必須備有兩根以上B52C型球囊導管，以免導管破裂或一根球囊導管不能完全封堵住較大支氣管亞段管口，本組第2例患者在置入第二根導管封堵支氣管另一亞段管口之后出血才逐漸減少。其三，適量回抽球囊液體，此型球囊最大膨脹直徑為11 mm，最大注入液體量為1.5 ml，我們考慮到由于導管扭曲力和氣道呼吸擺動的影響，對于球囊液體我們只回抽固定球囊液體量的一半即0.7 ml時就停止，從而避免了因放松球囊而導致導管在氣道內移位的發生，2例行床邊X線檢查證實導管均沒有移位，說明每隔6～8 h只抽半量球囊液體的方法可行并且安全。有報道［6］，此方法可能導致阻塞性肺炎和肺不張以及支氣管黏膜壓迫壞死的發生，但本組患者經術后攝胸片及纖支鏡證實沒有上述并發癥發生。可能與我們定時通過注藥通道注入止血藥物和及時回吸病灶內血凝塊，嚴格定時回抽一定量球囊液體從而避免球囊長時間壓迫支氣管黏膜有關，也可能與我們的觀察例數較少有關。

綜上所述，我們認為此方法安全性與有效性均較高，尤其是即刻止血療效確切，值得推廣。

參考文獻

［1］張敦熔.現代結核病學［M］.北京：人民軍醫出版社，2000：448.

［2］劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2003：153.

［3］彭 理，王英年，肖成志，新編結核病學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2003：428.

［4］劉又寧.呼吸系統疾病治療學［M］.北京：科學出版社，2005：733.

［5］王洪武.電子支氣管鏡的臨床應用［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2009：255.

［6］陳正賢.介入性肺病學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：239.

(收稿日期：2010-03-05 編輯：梁明佩)