急診冠狀動脈介入治療術在基層醫院的開展效果

【關鍵詞】 急性心肌梗死；急診冠狀動脈介入治療術；基層醫院

文章編號：1003-1383(2010)02-0199-02 中圖分類號：R 542.2+2 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.047

近年來，隨著人們物質生活水平的提高，急性心肌梗死(AMI)已嚴重地威脅人們的生活，是冠心病患者的主要死亡原因。急性心肌梗死發病初期病死率較高，而再灌注治療是急性心肌梗死的關鍵，選擇正確的再灌注策略才能達到最佳的治療效果，急診直接冠脈介入治療可有效地開通梗死相關血管，盡快恢復心肌的灌注，搶救瀕死心肌，防止心梗面積的擴大，保護心功能，從而降低病死率、再梗死率和并發癥發生率，提高生存率和改善生活質量。眾多的臨床隨機試驗證明，急診PCI能夠提高急性心肌梗死患者生存率及長期預后。本文通過對2005年2月至2009年10月間接受急診冠狀動脈介入治療（PCI）的68例AMI患者進行觀察和隨訪，對急診PCI治療結果進行了描述及分析，現報告如下。

對象與方法

1.對象 2005年2月至2009年10月在我院心內科因急性心肌梗死施行急診PCI患者68例，均符合2001年中華醫學會心血管學分會等制定的“急診心肌梗死診斷和治療指南”的診斷標準。其中男性42例，女性26例。年齡35～76歲，平均(62.6±7.9)歲。體表心電圖診斷心肌梗死部位：前壁心梗21例，前間壁心梗8例，廣泛前壁心梗6例，下壁心梗19例，右壁心梗3例，前壁加下壁心梗6例，下壁加后壁心梗3例，高側壁2例。合并高血壓22例；合并糖尿病26例；合并高血脂47例。梗死相關動脈病變累及左主干（LM）4例，左前降支（LAD）27例，回旋支（LCX）15例，右冠狀動脈（RCA）22例。

2.入選標準 缺血性胸痛持續30 min以上，含服硝酸甘油不能緩解，相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2 mV，肢體導聯≥0.1 mV，或心肌損傷標記物異常升高，發病12 h以內并有心肌缺血的客觀證據，或入院后行尿激酶溶栓失敗后，冠狀動脈造影確認梗死相關動脈，并適合施行PCI，無禁忌證。

3.治療方法 所有患者均在獲得知情同意并簽署介入診治同意書后，即刻術前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術中平均用普通肝素10000 u；使用常規技術經股動脈途徑完成急診選擇冠狀動脈造影術及PCI術，多支血管病變的患者進行急診PCI時僅處理梗死相關血管。

術后4～6 h拔動脈鞘管。術后皮下注射低分子肝素7 d，服用阿司匹林300 mg/d，3天后改為75 mg/d，長期服用；氯吡格雷75 mg/d服用12個月，強化降脂治療，積極進行冠心病一、二級預防并隨訪12個月。

4.PCI療效判斷標準 PCI成功標準：術后梗死相關動脈開通，支架釋放位置理想，術后靶血管殘余狹窄≤20%，前向血流達到TIMI血流3級，住院期間無死亡、急診CABG及急性腎功衰竭、腦卒中等并發癥發生。

結果

1.PCI治療結果 急診冠脈造影結果，單支病變25例，雙支病變31例，三支病變12例。IRA梗死相關動脈病變累及左主干（LM）4例，左前降支（LAD）27例、回旋支（LCX）15例，右冠狀動脈（RCA）22例。68例患者66例急診PCI成功，成功率為97.0%。

2.并發癥及預后 術中1例支架內出現急性血栓形成，經多次低壓球囊擴張和積極應用鹽酸替羅非班而控制；術中出現無復流1例，經積極應用鹽酸替羅非班，但血流未能達到TIMI 3級；術中應用臨時起搏器保護者4例；術中出現再灌注性心律失常46例，其中室性早搏19例，加速性室性心動過速11例，室顫1例，緩慢性心律失常15例。68例PCI成功出院者，共植入支架79枚，均為藥物洗脫支架。術后12個月隨診，結果1例不明原因死亡，23例擇期干預其他冠脈內狹窄。

討論

急性心肌梗死是一種嚴重威脅人類健康的疾病，它的治療核心是盡早解除冠脈梗阻，最大限度減少心肌壞死，以期快速緩解癥狀，防止心室重塑、變大，從而減少心衰及惡性心律失常的發生。在傳統治療中，只能保護未梗死心肌，等待自然病程結束，而梗死部位心肌壞死徹底，心功能差，并發癥多，急性期死亡率高。藥物溶栓治療應用于臨床，使梗死血管再通為病人帶來新的生機，但是血管再通率只有50%～60%。近年來，隨著介入技術的發展，急診PCI的廣泛應用，彌補了藥物溶栓的不足，和藥物溶栓相比急診PCI具有優勢［1］。急診PCI治療AMI已成為目前絕大多數有條件開展此術式的大醫院的常規方法，與傳統靜脈溶栓相比有下述優點：①適合有溶栓禁忌的患者；②立即識別冠脈的解剖結構和評價左室功能；③較高且穩定的再通率，尤其TIMI3級血流；④縮短住院天數、減少醫療費用；⑤心肌再灌注損傷及心臟破裂發生率低；⑥高?；颊呱媛矢?；⑦降低心肌缺血復發、再梗死、再閉塞、出血、死亡、心肌再灌注損傷、心臟破裂等發生率。當然，急診PCI治療方法也存在一定的缺點：①對手術操作人員的技術水平、醫療設備要求高；②病人或家屬不易接受；③需要相應的輔助工作人員如放射、心電監護及護理的配合。但總體而言，對于急性心肌梗死病人，接受急診PCI比接受溶栓治療能獲得更多好處。急診PCI能使梗死相關血管很快相通，再通率高，殘余狹窄輕（或無殘余狹窄），是迅速挽救瀕死心肌的直接治療方法，能更有效地改善心肌梗死后的心臟功能、縮短住院時間、降低住院期間的病死率和梗死后心絞痛發生率，特別是有溶栓禁忌證（近期有手術，外傷及出血史，難治性高血壓，老年人，有出血性疾病）及心源性休克的病人將獲益更大。有資料顯示，急診PCI手術的病死率可達5%～7%，較擇期PCI死亡高20倍［2］。本研究中，AMI施行急診PCI的患者，住院期間無一例死亡，證明急診PCI對AMI患者梗死動脈的開通是安全有效的。AMI患者的預后主要與最初的心肌損害及累及的病變血管相關［3~5］，對于AMI合并心源性休克的患者，應盡快根據血管造影情況選擇PCI，早期成功再灌注可以改善因冠狀動脈灌注減少導致的心肌進行性壞死，心功能惡化和缺血進行性加重的惡性循環。急診PCI手術可迅速開通梗死相關動脈，恢復正常血流，顯著降低心肌梗死患者的病死率，改善生活質量，具有很好的安全性和近、中期預后。

值得一提的是，AMI病人處于病情危重多變階段，因此急診PCI的風險要比平診PCI略大一些。急診PCI對時間和技術條件均有較高的要求，要求在癥狀出現后3～6 h內，最多在12 h內實現冠狀動脈的再通，以便在患者入院后90 min內球囊擴開閉塞血管，AMI發病12 h以內或雖超過12 h但仍有劇烈胸痛者均可進行急診PCI治療，對其梗死相關冠脈（即引起急性心肌梗死發生的血管）行緊急擴張，挽救瀕死心肌，而非梗死相關動脈的血管病變待病情穩定后可考慮擇期PCI治療。病人及家屬也需要承擔一定的心理和經濟壓力。盡管急診PCI要求嚴格，動用人力物力大，但是患者受益也極大。在盡可能短的時間內實現閉塞冠狀動脈的再通，心肌得到再灌注，可使瀕臨壞死的心肌得以存活，減小壞死范圍，防止或延緩心力衰竭的發生，對提高病人的活動耐量和生活質量大有益處，尤其對于年輕的急性心肌梗死患者，其優越性更為明顯。若不及時處理病死率可達20%～30%甚至以上，而且病人病情變化相當快，常常會在很短時間內出現病情惡化導致死亡等事件發生。避免了到上級醫院的種種不便，以及由此而耽誤寶貴的治療時間。因此，急診PCI術是搶救急性冠狀動脈血管急性閉塞的一個有效手段，但對醫院的硬件、人員配備等要求極高，同時要求手術醫生具備熟練的操作技能和豐富的手術經驗，并且有一個能隨時待命的包括醫生、護士、放射人員在內的技術精湛，業務熟練，責任心強的急診手術團隊。一般要求從病人到達醫院開始到病人進入導管室后血管打通的總時間不超過90 min，期間要求手術相關醫務人員及時到位，相關檢查科室密切配合并且有充分的后勤保障。因此客觀上夜間開展急診PCI有相當大的難度，但筆者認為，基層醫院只要合理組織，做好多科協作，此項術式的開展還是安全有效的，可在盡可能短的時間內實現閉塞冠狀動脈的再通，挽救瀕臨壞死的心肌，減小壞死范圍，防止或延緩心力衰竭的發生，大大改善患者的近中期預后。

參考文獻

［1］陳 明，霍 勇.急性心肌梗死的再灌注治療策略#8226;冠心病介入治療［CD］.中華醫學電子音像出版社，2006.

［2］顏紅兵.急性心肌梗死PCI技術和規范#8226;冠心病介入治療［CD］.中華醫學電子音像出版社，2006.

［3］The EPILOG Investigators.Platelet glycoprotein II b/III a receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization［J］.N Engl Med，1997，336摘要:1689-1696.

［4］The EPISTENT Investigators.Randomised placebo-controlled and balloon angioplasty controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein II b/III a blockade.Evaluation of platelet II b/III ainhibitor for stenting［J］.Lancet，1998，352摘要:87-92.

［5］Vacek JL，Rosamond TL，Robuck W， et al.Prognosis of culprit lesion PTCA in acute myocardial infarction for multi versus single vessel disease［J］.Cathet Cardiovasc Diang，1991，24摘要:161-165.

(收稿日期：2010-03-01 編輯：梁明佩)