86例進展期胃癌外科治療體會

【關鍵詞】 進展期胃癌;胃癌根治術；化療

文章編號：1003-1383(2010)02-0195-02

中圖分類號：R 735.2 文獻標識碼：B

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，在基層醫院多見，但進行外科治療不多。我科1998年1月至2003年12月共有86例進展期胃癌行手術治療，術后病人恢復好，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男性60例，女性26例，年齡42～68歲，平均年齡58.4歲。主要臨床表現有類似潰瘍病的上消化道癥狀，即上腹部疼痛不適、脹滿、反酸。其中伴嘔吐等梗阻癥狀者14例；有貧血消瘦乏力、體重減輕者57例；出現柏油樣大便者21例；觸及腹部腫塊者22例；伴有肝轉移者2例，肺轉移者1例。80例行胃鏡檢查，取活檢確診59 例;上消化道鋇餐檢查16例，確診8例;CT檢查5例，確診3例。B超檢查發現上腹部腫塊35例。術前共確診70例。有合并癥者共28例。

2.術中所見 84例見胃腫塊；革囊胃2例；幽門梗阻1例；腫塊穿孔3例。肝占位2例及腹膜種植5例伴第三站以上淋巴結腫大，余79例腫大淋巴結在第二站以內。腫塊呈潰瘍型53例，縮窄型21例，彌漫型2例。部位:胃竇63例，胃體19例，胃底賁門2例，全胃彌漫2例。組織學類型:乳頭狀腺癌16例，管狀腺癌28例，低分化腺癌18例，印戒細胞癌11例，黏液腺癌8例，鱗癌1例，未分化癌4例。67例有淋巴結癌轉移。Ⅱ期51例，Ⅲ期28例，Ⅳ期7例。

3.手術方法 胃竇及胃體癌74例(86.0%)行根治性遠端胃大部切除術（D2），其中穿孔性胃癌3例先修補穿孔，洗凈腹腔后再行手術。胃體癌1例及胃底賁門癌2例(3.5%)行根治性近端胃大部切除術。革囊胃2例(2.3%)行全胃切除術，遠處轉移及腹膜種植7例(8.1%)行姑息性胃大部分切除，并清掃胃周淋巴結。消化道重建:遠端胃大部切除術選擇Billroth Ⅰ式45例，Billroth Ⅱ式37例，如吻合口有張力可打開Kocher韌帶，松解十二指腸或選擇Billroth Ⅱ式重建；近端胃切除術后2例選用25 mm胃腸吻合器完成食道胃吻合；全胃切除術后2例，空腸與食管也用25mm胃腸吻合器完成食道空腸端側Rouxeny 吻合，吻合口距Treitz韌帶約50cm，再距吻合口約40cm加做空腸間直徑2.0cm的Braun吻合口。關腹前用42℃左右的蒸餾水加1.0g 5Fu浸泡8～10 min。

4.術后輔助化療 一般待傷口痊愈2周后對79例D2根治術者進行4～6個療程的化療［5氟尿嘧啶+順鉑（5Fu+DDP）］，對不能耐受DDP副反應者則單用5Fu化療；同時使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增強治療。

結果

全組無手術死亡。術后并發癥發生率為12.8%(11/86)，包括急性腎功能不全1 例， 腹水1例，切口感染2例，堿性反流性胃炎1 例，吻合口排空障礙2例，肺炎2例，營養不良2例，均經保守治療后痊愈。術后全組獲隨訪1～8 年， 在2年內因肝臟、肺、骨等遠處轉移或腫瘤復發死亡19例。根治性手術隨訪，1、3、5年的生存率分別為:82.3%、67.2%和26.3%。姑息性手術隨訪1、3、5年的生存率分別為57.1 %、28.6%和0%。

討論

在中國，胃癌仍居男性惡性腫瘤的第二位，女性居第三位［1］，發病仍以胃竇為主。早期胃癌多無癥狀，也無體征，經常到中晚期才就診而得到診斷，在基層醫院更是如此，故臨床以進展期胃癌多見。進展期胃癌最早出現的癥狀是上腹痛，常同時伴納差，體重減輕。根治性外科手術(RO)仍然是治療進展期胃癌的主要手段，但什么是合理的手術范圍值得探討。所謂根治或非根治的概念，有下列情況之一者均屬非根治性，其中包括:腹膜播散、肝臟轉移、鄰近器官受侵、重要血管包繞、12～16組淋巴結轉移。標準的胃癌根治術(D2) 是治療進展期胃癌的標準術式［2］，它切除包括癌灶在內的近遠程胃或全胃并清除1、2站淋巴結，也便于在基層醫院開展。近年來西方國家的學者亦認為D2 手術明顯優于D1手術，并主張把D2手術定為標準術式，對某些病例淋巴結清掃范圍可進一步擴大到D3。穿孔性胃癌根治性手術與胃癌擇期手術生存率無差異［3］，但應嚴格掌握手術適應證：穿孔在12 h內，且腹腔感染輕，能耐受手術者。胃癌姑息性切除不僅能解除胃部疼痛不適癥狀，明顯減少患者瘤荷，而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等嚴重并發癥的發生，從而改善了患者的生存質量［4］。由于人們越來越重視晚期腫瘤患者的生活質量，對這些不能行根治性切除的晚期患者，姑息性半胃和全胃切除備受關注。

重建消化道應以接近生理狀態為原則。Billroth Ⅰ式較Billroth Ⅱ式吻合更符合生理， 可避免諸多并發癥發生，本組45例采用Billroth Ⅰ式效果理想。但胃遠端惡性腫瘤切除時已切除十二指腸球部和大部分遠程胃，行Billroth Ⅰ式吻合困難時， 宜選用Billroth Ⅱ式，以防治吻合口漏。后者吻合時多選用結腸前輸入袢對小彎的重建術式， 可避免橫結腸系膜攣縮壓迫腸管造成梗阻。全胃切除術后消化道重建使用25 mm吻合器于結腸前將食道與空腸行端側吻合，于吻合口下方40 cm加作空腸輸入、出袢間Braun式吻合，手術操作相對簡捷，在基層醫院方便開展。

胃癌的綜合治療是近年一個研究熱點。在基層醫院由于患者就診晚，而新輔助化療會延遲手術時間，患方難以接受［5］。術中我們采用1.0 g 5Fu+200 ml蒸餾水進行溫熱灌洗化療，傷口痊愈2周后才用方案(5Fu+DDP)化療4～6個療程，對不能耐受DDP副反應者則單用5Fu化療；同時使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增強治療，取得了較為理想的效果。而國際多個薈萃分析［6］認為，單獨的傳統術后化療方案對生存期無改善。進展期胃癌多模式治療能提高可切除進展期胃癌患者RO切除率，降低術后死亡率，延長總生存期，提高生活質量，將具有廣闊的發展前景［7］。

總之，在基層醫院進展期胃癌根治性手術切除是主要術式，結合術后化療及免疫增強等綜合性治療能改善患者生活質量，提高生存率。

參考文獻

［1］Wu Chan-xiao，Zheng Ying，Bao Ping-ping.Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in shanghai［J］.J sur concepts part，2008，13(1):24-29.

［2］王德臣，袁 炯，宋世兵.48例胃癌根治術的臨床體會［J］.中國普通外科雜志，2006，15(2):147-148.

［3］縱瑞峰.胃癌穿孔64例外科治療體會［J］.腹部外科，2008，21(1):50.

［4］陳建華.晚期胃癌168例手術治療分析［J］.鎮江醫學院學報，2001，11(6):804.

［5］陳國玉.進展期胃癌的新輔助化療［J］.臨床外科雜志，2005，13(8):476-477.

［6］Janunger KG，Hafstrom L，Glimelius B.Chemotherapyin gastric cancer: a review and updated metaanalysis［J］.Eur J Surg， 2002，168(11):597-608.

［7］何運勝，姜淮蕪.進展期胃癌多模式治療的研究進展［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15(1):31-35.

(收稿日期：2010-02-06修回日期：2010-04-08)

(編輯：梁明佩)