老年腦卒中早期與晚期康復訓練對偏癱預后的影響※

【摘要】 目的 觀察老年腦卒中患者介入康復時間與功能恢復的關系。

方法 對120例腦卒中患者根據康復訓練開始時間分為發病后15 d內（早期組）60 例和發病后≥15 d（晚期組）60 例，兩組一般治療與康復治療方法均相同，于治療前及治療后1個月、2個月時分別進行FIM評定。結果治療前兩組評定FIM比較差異無顯著性意義；康復治療1個月時，早期組有6例患者功能獨立，晚期組為0例；治療2 個月后，FIM評定早期組顯著優于晚期組(P＜0.05)。結論 康復訓練可以改善患者運動障礙功能，早期介入康復訓練功能恢復較好。

【關鍵詞】 腦卒中；康復訓練；老年

文章編號：1003-1383(2010)02-0144-02 中圖分類號：R 743.3 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.012

腦卒中是老年人的常見病和多發病，是我國人群的主要死因［1］，其致殘率高，約 3/4患者有不同程度的后遺癥，給家庭及社會帶來沉重的負擔，患病后患者的功能障礙恢復情況直接影響患者以后的生存質量［2］，為了進一步了解康復訓練時間與患者功能障礙恢復的關系，本文對120 例不同病程的腦卒中肢體偏癱患者進行康復治療，并于治療前后采用FIM評定，結果報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選取2008年3月～2009年12月在我院神經內科住院的腦卒中患者120例，年齡在65歲以上，有明顯的運動功能障礙，均經頭顱CT或 MRI檢查確診，全部患者為男性，年齡65～86歲，平均（70±9.4）歲；其中腦梗死79例，腦出血51例。根據病后開始康復訓練時間不同分為發病后15 d內（早期組）和發病后≥15 d（晚期組），每組60 例。

2.治療方法 兩組患者均接受神經內科常規藥物治療，包括心電監測、血壓調控、降顱壓及支持治療，根據病情，腦梗死患者給予溶栓、抗凝、擴血管治療等；腦出血患者必要時給予顱內血腫微創粉碎清除術等治療。早期康復組待生命體征穩定后開始康復訓練。康復內容:肌力在3級以下時，進行患肢的被動活動，防止關節攣縮，保持關節活動范圍:①保持肢體處于功能位，避免上肢屈曲下肢伸展，利用足板固定，防止足下垂。②定時翻身，每2 h一次，取健側臥位。③雙側被動關節活動， 2次/d，每次活動20遍。肌力達 3級時，開始進行平衡訓練；如以坐位平衡訓練到站立位平衡訓練；同時進行手功能訓練。肌力 4級時進行平地步行訓練，上下樓梯訓練及日常生活自理能力訓練 (如穿衣、修飾、進食、刷牙等)，并指導家屬協助患者訓練。

3.評測內容與標準［3］

(1)FIM量表評測內容：FIM量表中有關軀體功能評測項目的內容有四個方面，共計13項：①自理能力:進餐、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、用廁。②括約肌控制:小便控制、大便控制。③轉移: 床、椅、輪椅轉移，進出廁所，進出浴室、浴盆。④運動: 步行或輪椅行，或步行上、下一層樓梯。

(2)FIM量表的評分標準：分為3類7級水平：①獨立：7分，完全獨立（規范、安全、合理時間內完成）；6分，有限的獨立（使用輔助設備，超過正常時間）。②有限的依賴幫助：5分，監護(需要指導，幫助準備必需用品)；4分，小量幫助（患者用力＞75%)；3分，中量幫助（患者用力＞50%)。③完全依賴：2分，最大幫助（患者用力＞25%)；1分，完全幫助（患者用力＜25%)。

(3)評價方法：兩組均于康復治療前及治療后1個月和2個月時進行FIM量表評定，其中軀體功能13項，言語功能2項，社會功能12項，認知功能2項。功能獨立為126～108 分；輕度依賴為107～90分；重度依賴為89～54分；＜54分完全依賴。

4.統計學處理 計數資料用率表示，兩組比較用χ²檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

兩組患者均接受藥物、理療、心理康復及康復治療后比較療效， 復治療1個月時，早期組有6例患者功能獨立，晚期組為0例；康復治療2個月后早期組26例(63.6%)功能獨立，晚期組僅6例（10%）。留有重度癱瘓、生活完全依賴、FIM 評分＜54分的患者早期組明顯少于晚期組。見表 1。

討論

隨著社會經濟的不斷發展，人們生活水平得到不斷地提高，膳食結構西方化，體能活動相對減少，我國高血壓、糖尿病和腦卒中等疾病的患病率呈逐年快速上升趨勢，并向低齡化方向發展，已經成為我國一個亟待解決的重大公共衛生問題，醫學科學的發展與進步，使腦卒中的病死率得到進一步的控制，然而腦卒中可發生單癱、偏癱和言語障礙、認知功能障礙、行為異常、精神癥狀、失用、失認、吞咽困難等，給患者帶來很大痛苦，腦卒中的功能運動障礙使患者成為終身殘疾，給社會和家庭帶來沉重負擔。但恢復患者的功能運動障礙仍然是醫學難題。

目前認為，中樞神經系統損傷恢復的機制是皮質功能重組與環境影響相互作用，促使功能恢復，人們從軸突側枝長芽、失神經過敏、潛伏通路和突觸的啟用、離子通道的改變、病灶周圍組織的代償、神經營養因子和某些基因的作用、病變對側在腦半球的代償和不同系統的行為代償等方面進行研究，認為及時的系統的進行康復訓練治療可有效提高患者的功能障礙。有調查顯示，未進行康復治療的腦卒中患者有42%有嚴重的功能障礙成為嚴重殘疾，而經過康復治療的僅有10%的患者留有嚴重殘疾，20%的患者有中度殘疾，70%的患者只有輕度功能障礙或無功能障礙［2］。動物模型研究證實，透射電鏡觀察下，康復訓練組大鼠隨著訓練時間的延長其梗死邊緣區的毛細血管內皮細胞水腫較對照組減輕，細胞核及核仁的形態逐漸恢復，基底膜層的吞飲小泡明顯減少［4］。康復訓練組大鼠腦梗死邊緣區標記微血管的CD31于造模術后第三天時已有表達形成，7天達到高峰，14天后CD31的表達逐漸減少［5］。腦梗死后內源性神經干細胞(NSC)激活的機制與細胞生長因子、神經遞質、微環境、基因信號調控和康復治療等多種因素密切有關［6］，腦卒中患者在腦部的壞死灶和正常組織間的“缺血半影區”的腦細胞處于“腦電活動衰竭閥”以下狀態，在此狀態下，腦自發電位和誘發電位均消失，但腦細胞結構仍然完整、存活，只是功能障礙。這是腦卒中早期康復治療的最佳“時間窗”，此時進行早期、合理的康復訓練，能改善腦微循環，使“缺血半影區”的腦細胞恢復功能。大腦的可塑性和功能重建功能是康復治療中樞神經系統(CNS)損傷最重要的理論基礎，康復訓練能促進腦梗死邊緣區微血管超微結構的恢復及新生血管的生成，這是促進受損神經功能恢復的機制之一［7］。我們認為老年腦卒中應該盡早進行有效的康復治療，實現現代的醫療近期目的是患者及家屬滿意度提高，遠期的目的是患者生活質量的提高。腦卒中康復是一個長期的過程，病程較長的腦卒中患者仍可從康復中受益，但其效果較早期康復者差。

參考文獻

［1］朱廷彥，崔延東，蔣 雷，等.早期康復訓練對急性腦卒中神經功能的影響［J］.中華全科醫學， 2010，1(8):66-67.

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［7］倪朝民.腦卒中不同恢復時期的康復治療［J］.安微醫學，2009，30（12）：1377.

(收稿日期：2010-03-19 修回日期：2010-04-13)

(編輯：潘明志)