營養支持在治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應用

【摘要】 目的 觀察不同途徑營養支持在治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者中的作用。 方法 選取呼吸內科住院的COPD合并呼吸衰竭患者87例，隨機分為腸內營養組(n=43)和靜脈營養組(n=44)，分別給予相同熱量和氮量的腸內或腸外營養制劑。對比營養指標變化、病死率、不良反應等。 結果 兩組間的營養指標(白蛋白、前白蛋白)比較差異有統計學意義(P＜0.05或0.01)，腸內營養組血紅蛋白較靜脈營養組增高，病死率較靜脈營養組減低，但差異無統計學意義 (P＞0.05)。結論 COPD合并呼吸衰竭的患者如胃腸道功能完整首選腸內營養支持，可明顯改善危重患者的營養狀況，提高治療的綜合效果。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；營養支持；腸內營養

文章編號：1003-1383(2010)02-0138-03 中圖分類號：R 563.05 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.009

Nutrition support in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure

HUANG WeiJian

(Department of Respiratory，the People's Hospital of Tiandong，Tiandong Guangxi 531500)

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of different ways nutrition support in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with respiratory failure patients.

Methods Select 87 COPD patients combined with respiratory failure in the department of respiratory medicine，randomly divided into enteral nutrition group，parenteral nutrition group，both given the same heat and nitrogen enteral or parenteral nutrition preparation.Then compared nutrition index changing，mortality，adverse reactions in two groups.Results There was statistically significant difference between two groups by nutrition index(albumin，prealbumin)(P＜0.05 or 0.01).The hemoglobin in the enternal nutrition group was higher than that in the parenteral nutrition group，and the mortalityin the enternal nutrition group was lower than that in the parenteral nutrition group，but there was no statistically significant difference between two groups(P＞0.05).Conclusion Patients of COPD combined with respiratory failure should apply enternal nutrition support if they have a complete gastrointestinal function，enteral nutrition support can improve the nutritional status of critically ill patients，thereby enhancing the combined effect of the treatment.

【Key words】 chronic obstructive pulmonary disease;respiratory failure;nutritional support;enteral nutrition

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是呼吸內科常見的重癥疾病之一。文獻報道營養不良的發生率可高達60%［1］，是COPD合并呼吸衰竭病人死亡的重要原因。近年來，營養支持治療逐漸受到臨床醫生的重視，改善營養狀況成為治療COPD合并呼吸衰竭病人的重要方法之一。加拿大營養支持應用指南（CPG）建議［2］，對危重病患者的營養支持盡可能選擇腸內營養(enteral nutrition，EN)。本文通過對87例COPD合并呼吸衰竭病人分別應用EN和腸外營養(parenteral nutrition，PN)干預，對比分析兩組營養相關指標及病死率，探討腸內營養支持COPD合并呼吸衰竭病人的治療效果。

資料與方法

1.一般資料 選取2005年11月至2009年3月在我院呼吸科治療的87例COPD合并呼吸衰竭病人，診斷依據2007年中華醫學會呼吸病學會制訂的COPD診斷標準［3］。排除有代謝性疾病和胃腸道病史；并發心、肝、腎等重要器官功能衰竭者。將87例病人隨機分為兩組，腸內營養組43例，其中男25例，女18例;平均年齡（69.35±5.51）歲。靜脈營養組44例，男28例，女16例，平均年齡（68.76±5.75）歲。兩組COPD分級、呼吸衰竭程度、性別比例，平均年齡等比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.營養支持方法 所有病例均采用氧療，抗感染，祛痰，解痙平喘，酌情給予糖皮質激素和呼吸興奮劑等常規綜合治療。營養支持均在入院后24 h內開始，分別給予腸內營養、靜脈營養干預。腸內營養組患者予插入鼻胃管或鼻空腸管，連接微量泵，連續、均勻地經微泵注入每日所需的腸內營養制劑(力源全營養勻漿)，輸注速度一般調節為60～120ml/h，第一個12小時供給所需能量的20%。定期觀察病人胃的排空情況及是否有腹瀉等，之后根據病人的耐受情況逐步提高供給量，完全耐受后給予全量。靜脈營養組通過留置中心靜脈導管，持續輸注每日所需的腸外營養制劑(靜脈營養液由營養師配置并置于3L營養輸液袋內)。主要成分為葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素和微量元素等。中心靜脈置管術嚴格按無菌技術完成。若疑有導管感染時，即時拔出導管，并做細菌學檢查，有針對性地選擇有效的抗生素治療。

3.營養需量計算 正常成人靜息能量消耗(REE)約為104.6 kJ#8226;kg-1#8226;d-1，氮量0.15 kJ#8226;kg-1#8226;d-1。而危重患者在應激狀態下需增加熱量和氮量。據此腸內營養組和靜脈營養組患者分別給予相同熱量和氮量的腸內營養制劑或靜脈營養制劑，熱量為125.5 kJ#8226;kg-1#8226;d-1，氮量為0.2 kJ#8226;kg-1#8226;d-1。

4.測定指標 ①營養狀況指標：兩組患者均于營養支持前與營養支持第14天測定血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白。②病死率統計。③不良反應統計。

5.統計學方法 所有數據應用SPSS 11.0軟件包進行統計學處理。計量資料以(-±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用χ²檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者營養支持前后觀察指標變化的比較 兩組患者營養支持前后自身比較，血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組間比較，腸內營養組的血清白蛋白和血清前白蛋白較靜脈營養組明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.05或0.01)，而血紅蛋白雖有增高但差異無統計學意義(t=0.89，P＞0.05)。見表1。

2.兩組不良反應及病死率的比較 腸內營養組有11例出現腹脹，5例出現腹瀉；靜脈營養組有9例靜脈炎，3例腹瀉。兩組不良反應發生率比較無顯著性差異(χ²=0.984，P＞0.05)。觀察期間腸內營養組患者死亡5例，靜脈營養組患者死亡8例，兩組比較差異無顯著性(χ²=0.735，P＞0.05)

討論

COPD合并呼吸衰竭的患者原本有長期慢性消耗的基礎，加上嚴重感染、應激等多種因素使機體處于高分解代謝狀態，常導致營養不良。研究表明營養不良可使呼吸肌結構和功能受損，從而使呼吸肌儲備能力下降，導致病人的通氣功能嚴重障礙，并因此誘發肺部感染，加重呼吸衰竭，病死率也隨之增加。從本研究中可以看出，營養支持前所有病人血清白蛋白均低于正常值，提示COPD合并呼吸衰竭的病人營養不良。彭勁松等也報道危重病人常合并有不同程度的營養不良［4］。營養支持對危重患者來說是至關重要的，是各種綜合治療措施的一個重要部分。

營養支持治療主要分為腸內營養支持與靜脈營養（即腸外營養）支持。既往，臨床上大部分醫生習慣采用靜脈營養的方式進行補充。腸內營養是經胃腸道以口服或管飼的方法補充營養物質的營養支持方式，近年來已被很多學者倡導使用。認為腸內營養可以維護胃腸道功能、維持內臟血流的穩定及胃腸黏膜的完整等，并能減輕機體的分解代謝，維持機體的正氮平衡，從而促進蛋白質合成，是改善和維持危重患者營養最符合生理、最經濟的措施。應激狀態下的危重病人以高分解、高代謝率為特征，這種高分解代謝過程不能被外源營養物質所糾正。并被稱之為“自身相食(autocannibaism)”，而且此時機體又存在對外源營養物質的吸收利用功能下降，進行腸外營養不但達不到營養支持的目的，反而易引起代謝并發癥，特別是糖代謝紊亂使病情惡化。臨床上也有報告在創傷早期給予腸外營養可增加反調節激素反應，增加細胞因子的產生，進而增加應激后高代謝和高分解反應，甚至誘發多臟器功能衰竭(MOF)。Hagiwara等［5］在內毒素誘導的膿毒癥休克模型中發現，相比TPN，普通EN更能增加胃促生長素的分泌，抑制炎癥介質的水平，改善休克大鼠的心臟功能。

本研究比較慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭危重患者EN支持前后的營養狀況，結果表明EN支持14天后，患者的血清白蛋白、血清前白蛋白和血紅蛋白較前明顯增高(P＜0.05或0.01)；兩組間比較，EN患者的血清白蛋白和血清前白蛋白較PN組明顯增高(P＜0.05)。腸內營養支持治療患者較靜脈營養在血清白蛋白、前白蛋白等反映機體營養狀況和代謝狀況的指標方面有明顯改善，與有關文獻報道相近［6］，病死率相對減低。同時有費用低的優點，在基層醫院更容易被家屬所接受。

腸內營養與靜脈營養都有不良反應。腸內營養最常見的不良反應是腹脹引起的高胃殘留量， 有報道發生率為78%［7］，本研究中腸內組有11例，還有比較常見的腹瀉有5例。腹脹、腹瀉大多在EN早期出現，可能與危重患者的胃輕癱及胃腸道不易適應有關，通過調節流質的流量、濃度及對癥治療后好轉。靜脈營養組常見的是靜脈炎的發生，本組有9例，可能與營養液對周圍靜脈的刺激性較大有關， 通過調節液體的速度和量，加強觀察，及時發現，予濕敷及更換注射部位等處理后解決。

綜上所述，對于COPD合并呼吸衰竭的患者，給予營養支持治療是非常必要的，對于胃腸功能的完整或具有部分腸道功能危重患者，只要病情許可，能源物質供給的最佳途徑仍是胃腸道，應盡量采用腸內營養支持。腸外營養支持對危重患者而言可改善營養狀況、促進機體康復，從而降低病死率，同時減少醫療費用，減輕家庭及社會經濟負擔。

參考文獻

［1］曾因明.危重病醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：176.

［2］Heidegger C P，Darmon P，Pichard C.Enteral vs.parenteralnutrition for the critically ill patient：a combined support should be preferred［J］.Curr Opin Crit Care，2008，14（4）：408-414.

［3］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華內科雜志，2007，46(3):254-261.

［4］彭勁松，譚冠先，劉敬臣，等.ICU中機械通氣病人營養支持途徑的臨床觀察［J］.廣西醫學，2002，24（5）：677-679.

［5］Hagiwara S，Iwasaka H，Shingu C，et al.Effect of enteral versus parenteral nutrition on inflammation and cardiac function in a rat model of endotoxininduced sepsis［J］.Shock，2008，30（3）：280-284.

［6］史載祥.腸內營養支持在危重病中的應用研究［J］.中國危重病急救醫學，2000，12(2):116-117.

［7］Rabasco P，Czmlom E.Tube feeding inmechanically ventilated critically ill patients:a prospective clinical audit［J］.Nutr Clin Pract，2003，18(5):427-433.

(收稿日期：2010-02-01 修回日期：2010-04-11)

(編輯：崔群飛 英文審校：唐雄林)