胸腔鏡輔助小切口肺葉切除的手術配合體會

【關鍵詞】 胸腔鏡；肺葉切除；手術配合

文章編號：1003-1383(2010)02-0235-02 中圖分類號：R 655.3047 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.067

現代胸腔鏡外科近年來迅猛發展，與傳統的大切口開胸手術相比，具有創傷小、痛苦輕、對呼吸功能影響小、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點，深受患者的歡迎。我院自2005年9月以來采用胸腔鏡輔助下小切口(VAMT)肺葉切除，治療效果好，現將手術配合體會報告如下。

臨床資料

本組病人15例，男性10例，女性5例，年齡26~57歲，經支氣管鏡病理證實為肺癌，其中12例為鱗狀細胞癌，3例為腺癌，行單肺葉切除，全部病例麻醉平穩、手術過程順利，平均手術時間90分鐘，未發現明顯的不良反應。

護理配合

一、術前準備

1.術前指導 術前1天手術室巡回護士到病房查閱病歷、了解手術方案，訪視患者、確定患者身份、復核手術同意書。由于胸腔鏡手術采用雙腔管氣管內插管全身麻醉，術中選擇單肺通氣，手術側肺葉塌陷，要求患者肺活量大于正常預計值的80％才能耐受手術［1］，對患者進行肺功能評估，排除存在對側肺功能不良。同時指導患者加強呼吸訓練，進行有效的咳嗽。

2.心理護理 向患者介紹入手術室后的護理程序、手術室的環境、手術室護士的著裝；并告訴病人，進入手術室至手術結束，由手術護士全程護理，使病人增加親切感，減輕病人將要面對陌生環境的恐懼感；并介紹典型成功病例，使患者了解電視胸腔鏡手術的方法及治愈率，增強信心，配合治療。

3.術前用物準備 一般用物包括：胸腔鏡器械包，同時備齊肺葉切除開胸器械，隨時準備開放手術。

特殊物品包括：胸腔鏡直徑10 mm的0°和30°鏡、電凝鉤、電鏟、操作鉗、肺葉鉗、推結器、套管、內鏡縫合切開器（EndoGIA）、鈦夾鉗及鈦夾若干、持針器、吸引器、德國蛇牌冷光源、索尼影像監視系統、美國威利高頻電刀等。不銹鋼保溫杯一個。

二、術中配合

1.巡回護士配合

(1)調節室溫及查對工作：在患者進入手術室前15 min，將室溫控制在22～25℃，濕度60%~70%，而施行麻醉或消毒皮膚時，則調至25～28℃；手術開始后，一般設定在22～24℃為宜［2］。

接病人入手術室首先核對病人身份、查對手術部位、給予病人心理關懷，巡回護士術前、術中均與病人交流、溝通，使病人有親切感和信任感，消除陌生環境帶來的恐懼。

(2)建立靜脈通路及麻醉選擇：一般建立二條靜脈通路，以保證麻醉藥的正常供給，另一方面也可以保證發生意外時，在最短時間內快速補液和用藥。本組病例全部采用雙腔氣管插管、單肺呼吸全身麻醉下進行，單肺通氣是使開胸側的肺萎陷，而讓非開胸肺進行氣體交換，單肺通氣可為胸腔鏡手術提供良好的手術條件。

(3)手術體位：根據手術要求將患者置于適當的體位，一般采取健側90°臥位。頭下墊一頭圈，腋下墊一胸墊使術側肋間隙增寬，兩側擋板分別固定在恥骨聯合和骶骨處。健側上肢外展90°，與術側上肢一同平行置于雙層擱手板上，妥善固定約束帶，將電極板粘貼于大腿外側等肌肉豐富處，軀體與床及金屬托架的接觸部位用軟包布隔離，以確保患者手術體位安全、舒適。擺體位時，注意防止約束帶過緊或過松，維持呼吸循環功能通暢。

(4)手術監控：正確連接監視系統，將監視系統推至手術臺前適當位置，連接好電源、檢查儀器、準確無誤連接各種管道。密切注意手術進展，提供術程所需物品，術前及關胸前、后與器械護士共同清點手術物品，嚴密觀察病人生命體征及血氧飽和度的變化。

2.器械護士的配合

(1)器械準備：器械護士提前30分鐘洗手上臺準備用物，用蒸餾水反復清洗器械，將器械各個關節、螺釘擰緊，用干紗布擦干表面，按手術先后順序擺放于器械臺上備用。協助醫生消毒、鋪無菌臺后，將光源、電凝線、鏡頭、進出管道等連接并固定。

配合醫師沿第5~7肋間打洞放置穿刺器，放入套管后，插入胸腔鏡作為觀察孔，此切口術后可用來放置引流管。為防止胸腔內與外界溫度差而產生鏡頭霧化，造成視野模糊，影響清晰度，術中應保持使用一個帶蓋的不銹鋼保溫杯，內裝0.9%生理鹽水60~80℃200 ml左右，便于術中隨時預熱胸腔鏡鏡頭，注意杯底放置一塊紗布，防止鏡頭碰撞杯底。再根據手術需要選擇不同的輔助小切口用小型撐開器撐開。

(2)手術配合：配合醫師解剖肺葉、處理肺動、靜脈，肺裂用電凝鉤、電凝剪分離和止血，肺動、靜脈分離滿意后，較細血管可用鈦夾夾閉，較大血管可借助體外推結器結扎，也可借助小切口用開胸方法結扎。

支氣管處理通常在肺動脈、靜脈處理后進行，一般用EndoGIA切斷關閉。將切下肺葉放入標本袋內自小切口取出。最后，將1000 ml生理鹽水（水溫37℃）用量杯盛裝，倒入胸腔鼓肺，試是否有漏氣和出血存在，并使肺復張，檢查氣管是否漏氣，最后安置胸引管、關胸。

護理體會

1.術前訪視是圍手術期護理重要環節 術前訪視是實現病人獲得高質量護理及順利康復的關鍵。由于接受胸腔鏡手術的病人不了解手術設備，易產生恐懼、憂郁等不良情緒，術前心理疏導很重要，手術護士主動與病人溝通，耐心、仔細富有同情心開導病人，并介紹典型病例，使他們了解電視胸腔鏡手術的方法及治愈率，增強信心，配合治療。

2.胸腔鏡監測 胸腔鏡手術采用雙腔氣管插管全身麻醉，雙腔氣管導管操作、定位容易，術中可方便地對雙肺進行分別通氣和吸除分泌物，但單肺通氣的全過程，須用脈搏氧飽和度計及呼氣末二氧化碳分壓的持續監測，如SaO2急劇下降至80％以下，應提醒醫生暫停手術，立即恢復雙肺通氣。

3.手術室及液體溫度調節 巡回護士應根據手術進展調節室溫，靜脈輸液劑和沖洗胸腔的液體應加溫至36℃~37℃，避免患者因低體溫產生劇烈寒戰，并有助于生命體佂的平穩。同時應密切注意病人的生命體征及血氧飽和度的變化，及時調節液速，發現問題及時處理。

4.嚴格執行無菌操作 胸腔鏡手術器械較長，操作者眼睛始終注視顯示器，手臂、器械常易碰到自己的口罩、眼睛和他人的肩膀而污染，器械護士應加強臺上的監督和管理，以保證手術的順利進行［3］。掌握胸腔鏡器械的功能和使用，在每一步操作之前安置、準備好所有器械，并準確、迅速的傳遞術中所需一切器械，較好的配合工作，是手術順利進行和縮短手術時間的關鍵。

5.術后器械的清潔和保養 胸腔鏡要與普通器械分開放置，輕放、輕拿，清潔完畢用專用鏡頭紙擦拭鏡頭；各種電纜、光纖擦洗干凈后，順延盤成環轉狀，切勿打折；金屬器械清洗烘干后，深抹液狀石臘油保護。

胸腔鏡手術與傳統開胸手術比較，它強調的是微創的特性，借助數個小切口連接具有電視影像的內鏡施行不同的手術，使手術在微小的切口下完成，縮短療程及康復時間［4］；一些需開胸完成的手術，可以從小切口中以比較簡單及侵襲性的方法來進行病灶切除，從而對病人整體呼吸生理功能影響小，術后疼痛輕，并發癥少，恢復進展快，相對減少了住院天數，降低了醫療費用。

參考文獻

［1］陸利萍，馮偉琴，包 莉.1例胸腔鏡下胸椎前路病灶清除植骨內固定手術的護理配合［J］.中華護理雜志，2006，41(9)：847-848.

［2］曾 俊，任 輝.實用手術室護理學［M］. 北京：北京科學技術出版社，2007：29.

［3］宋紅梅，周演玲，俞素云.68例胸腔鏡手術配合［J］.交通醫學，2003，17(4)：473.

［4］Liu HP，Chang CH，Lin Pj，et al.Videoassisted thoracic surgery.Manipulatin without trocar in 112.consecutive procedures［J］.Chest 1993，104(5)：1452-1454.

(收稿日期：2010-02-01 修回日期：2010-04-16)

(編輯：凌 瓊)