顯微血管減壓術(shù)治療老年性面肌痙攣的圍手術(shù)期護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2010)02-0228-03 中圖分類號(hào)：R 655.3047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.064

面肌痙攣為陣發(fā)性半側(cè)面肌的不自主抽動(dòng)，通常情況下僅限于一側(cè)面部，因而又稱為半面痙攣，偶見(jiàn)于兩側(cè)［1］。面肌痙攣對(duì)老年人的身體影響很大，而高齡患者進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)一般認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)盡量避免。目前微血管減壓術(shù)(micro vascular decompression，MVD)是根治面肌痙攣?zhàn)钣行У姆椒ǎ哂形?chuàng)、安全、療效佳等特點(diǎn)，一方面復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，另一方面還可保留顱神經(jīng)功能［2］。我院2006年12月~2009年12月，采用微血管減壓手術(shù)治療41例老年性面肌痙攣患者，效果較好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料 本組41例，男18例，女23例，年齡60~81歲，平均年齡71.5歲，所有患者均經(jīng)過(guò)藥物治療、針灸或肉毒素注射等非手術(shù)治療，療效不佳。術(shù)前均行腦CT或(和)MRI檢查。老年人既往伴有其它疾患者較多，41例中的29例(70.73％)伴有不同程度的其它疾病，其中高血壓15例、糖尿病6例、冠心病5例、腦血栓3例，對(duì)于伴有高血壓的患者，術(shù)前將血壓控制在120～140/80～95 mmHg之間；伴糖尿病患者用藥物將血糖控制在6.0～8.0 mmol/L以下。

2.手術(shù)方法 患者在全麻氣管插管下手術(shù)，健側(cè)臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～15°，發(fā)際內(nèi)枕下乙狀竇后切口，骨窗直徑1.5～3 cm，切開(kāi)硬膜后在顯微鏡下緩慢引流腦脊液，將顯微鏡在巖骨與小腦之間徐徐送入橋腦側(cè)池，觀察面神經(jīng)出橋腦段及其周?chē)芎徒M織，判斷責(zé)任血管并進(jìn)行分離，用Teflon棉墊開(kāi)。關(guān)顱時(shí)，為預(yù)防發(fā)生氣顱，常規(guī)在顱腔手術(shù)野范圍內(nèi)充注生理鹽水，嚴(yán)密縫合硬腦膜。

3.結(jié)果 本組中39例完全緩解，明顯緩解1例，無(wú)效1例，術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)生在近期，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少。術(shù)后患者均出現(xiàn)程度不同的低顱壓癥狀。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解。本組患者無(wú)死亡。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)治療后改善。3例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性腦積液漏，治療后痊愈；1例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)治療痊愈。手術(shù)后住院時(shí)間平均為10 d（8～14 d)。

護(hù)理措施

一、術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理 面肌痙攣患者雖無(wú)生命危險(xiǎn)但因面肌不自主抽動(dòng)，妨礙患者的社交生活和心理健康，使日常生活質(zhì)量下降，由于病程遷延，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，反復(fù)的藥物及物理治療，使部分患者長(zhǎng)期處于一種精神高度緊張和情緒煩躁?duì)顟B(tài)，給患者帶來(lái)較大身心痛苦，同時(shí)受傳統(tǒng)觀念的影響，高齡患者及其家屬對(duì)手術(shù)治療的安全性及對(duì)開(kāi)顱手術(shù)有一定的恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果。不僅影響了患者疼痛緩解，還會(huì)影響治療方案［3］。在目前的醫(yī)療條件下，術(shù)前客觀的向家屬及患者交代手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生十分重要［4］。因此，患者入院后，我們?cè)谠敿?xì)了解病史的同時(shí)耐心聽(tīng)取其傾訴，對(duì)患者所述痛苦及因疾病所引起的生活不順心給予理解、同情和安慰。同時(shí)開(kāi)展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，除進(jìn)行常規(guī)的入院及術(shù)前準(zhǔn)備宣教外，著重介紹術(shù)后有可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥。詳細(xì)講解顱神經(jīng)疾病的病因、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及表現(xiàn)，使患者心中有數(shù)，有利于配合護(hù)士術(shù)后早期識(shí)別、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥不恐慌。術(shù)后一旦出現(xiàn)面部不適或耳鳴癥狀，及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)采取措施；腦脊液漏是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，如果術(shù)后自覺(jué)鼻腔有異常液體流動(dòng)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)給患者及家屬講解手術(shù)目的、方法、效果以及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除其對(duì)手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)信心，以便積極配合。

2.身體狀況評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備 ①老年性面肌痙攣患者因?yàn)槊婕〔蛔灾鞒閯?dòng)，限制了日常的飲食、會(huì)話等活動(dòng)，不僅造成精神負(fù)擔(dān)，還引起明顯的體重下降［5］。隨著面肌痙攣出現(xiàn)老齡化的趨勢(shì)，老年患者既往伴有其它疾患也隨之增加。

本組資料顯示既往患有諸如高血壓、糖尿病、心肌缺血等疾病明顯增多，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者既往有無(wú)高血壓、糖尿病病史，重視術(shù)前血壓和血糖的檢測(cè)。還要注意有無(wú)上呼吸道感染等癥狀，排除手術(shù)禁忌證，并采取相應(yīng)護(hù)理措施。協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，補(bǔ)充體內(nèi)消耗，增加身體抵抗力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力。對(duì)于患有糖尿病、高血壓的患者，術(shù)前應(yīng)有效地控制血壓、血糖，注意監(jiān)測(cè)并做好記錄。②術(shù)前保持皮膚清潔，以防術(shù)后切口感染。做好交叉配血，術(shù)前1 d做抗生素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，禁食12 h。手術(shù)前保持良好睡眠。③進(jìn)人手術(shù)室前，囑患者取下義齒、手表、首飾等物品，更換病員服，戴腕帶(病人姓名、性別、住院號(hào)、血型)。

二、術(shù)后護(hù)理

1.一般護(hù)理 術(shù)后24 h去枕，頭偏向健側(cè)，軸線翻身，避免頭部劇烈活動(dòng)；密切觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓等變化，每30~60 min觀察并記錄1次。術(shù)后24 h給予持續(xù)低流量吸氧，以防止切口周?chē)X組織水腫。清醒6 h后，先試飲少量水，患者無(wú)誤咽、惡心、嘔吐時(shí)，再予流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)渡為易消化、高熱量、高維生素、高蛋白飲食。

2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

(1)顱內(nèi)血腫 后顱窩血腫是MVD手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，也是術(shù)后患者死亡的主要原因。因此，術(shù)后早期生命體征及意識(shí)的觀察最為重要，如果患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不清醒，或麻醉清醒數(shù)小時(shí)后迅速轉(zhuǎn)為嗜睡、血壓升高、脈搏洪大有力、呼吸深慢，應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫的發(fā)生。術(shù)后24 h密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、血壓、血氧飽和度等變化，每30~60 min觀察并記錄1次，如出現(xiàn)頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、瞳孔不等大、血壓升高等，預(yù)示有顱內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師檢查處理。本組患者無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生。

(2)顱神經(jīng)損害 MVD手術(shù)引起的神經(jīng)損傷主要累及面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)根部、外展神經(jīng)及喉返神經(jīng)等，引起相應(yīng)的臨床癥狀，如：面部麻木或面癱、耳鳴或聽(tīng)力下降、復(fù)視、聲嘶、嗆咳、吞咽困難等。術(shù)后觀察病情時(shí)可囑患者皺眉、閉眼，以觀察患者顏面是否對(duì)稱，眼瞼是否閉合不全，口角是否歪斜，早期發(fā)現(xiàn)面癱表現(xiàn)。飲食以高蛋白、富含維生素食物為宜，避免進(jìn)食過(guò)咸或刺激性食物。囑患者從健側(cè)進(jìn)食，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，開(kāi)始以流質(zhì)為主，少量多次。協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。眼瞼不能完全閉合者每日涂紅霉素眼膏，出現(xiàn)復(fù)視時(shí)，協(xié)助患者熱敷眼部，囑其盡量閉眼休息或雙眼交替休息，必要時(shí)用眼罩將患眼遮擋。對(duì)嗆咳、吞咽困難者，特別注意患者術(shù)后第一次進(jìn)食，在護(hù)士幫助下先試飲少量溫水(＜5 ml)，以觀察是否有嗆咳及吞咽困難。除用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療外，亦可配合理療、針灸，指導(dǎo)患者做患側(cè)肌肉的自我按摩和功能鍛煉。本組1例面部麻木患者，術(shù)后1~4周恢復(fù)正常。

(3)低顱壓綜合征 低顱壓是MVD術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與術(shù)中放出大量腦脊液有關(guān)［6］，本組患者近1/3術(shù)后有不同程度的頭痛、頭暈、惡心及嘔吐等低顱壓癥狀，給予去枕，頭偏向健側(cè)或頭低位24～48 h，3 d后抬高床頭30°，避免過(guò)早下床活動(dòng)。頭痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛劑等；嘔吐時(shí)，頭偏向健側(cè)，保持口腔清潔及呼吸道通暢，及時(shí)清除嘔吐物，更換污染的床單及衣物，并遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安等止吐劑。血壓偏低時(shí)，適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，能進(jìn)食者鼓勵(lì)飲用淡鹽水，使低顱壓及時(shí)得到糾正，持續(xù)低顱壓也可引起顱內(nèi)出血，還應(yīng)加強(qiáng)病情觀察［7］。如出現(xiàn)頭疼、嘔吐頻繁，并有意識(shí)改變時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生復(fù)查頭顱CT，以排除低顱壓引起的顱內(nèi)血腫。本組4例患者低顱壓癥狀持續(xù)12 h～2 d。

(4)腦脊液漏 腦脊液漏的發(fā)生原因可能是：手術(shù)打開(kāi)乳突小房，骨蠟封閉欠嚴(yán)密，腦脊液經(jīng)乳突小房至鼻腔流出［8］；術(shù)后顱內(nèi)壓增高或切口愈合不良，腦脊液從切口滲出。判斷方法是低頭或顱內(nèi)壓增高時(shí)，有液體從術(shù)側(cè)鼻孔流出，滴在干紗布上可見(jiàn)周?chē)泻圹E，留取標(biāo)本送檢發(fā)現(xiàn)與腦脊液含糖量相近，即可確診。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲出，保持切口清潔干燥，發(fā)生腦脊液漏時(shí)，立即囑患者臥床休息，抬高床頭15°~30°，及時(shí)通知醫(yī)生，給予手術(shù)切口加壓包扎處理，枕上可墊無(wú)菌墊，污染后及時(shí)更換。告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清潔；禁止堵塞、沖洗鼻腔；注意保暖，防止感冒咳嗽；保持大便通暢，防止大便用力而引起顱內(nèi)壓增高；觀察體溫變化，測(cè)體溫4次/d；遵醫(yī)囑使用脫水藥及抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。本組1例患者發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)上述治療護(hù)理后2周痊愈。

(5)口唇皰疹 口唇皰疹是由于手術(shù)損傷神經(jīng)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降所致。本組2例出現(xiàn)口唇皰疹，均發(fā)生在術(shù)側(cè)上、下唇及口角，未見(jiàn)發(fā)生于對(duì)側(cè)者，不痛。用抗生素軟膏外涂，輔以抗病毒藥物、并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。告知患者切勿手抓引起糜爛或感染，保持局部清潔，患處涂金霉素眼膏，經(jīng)處理后1~3周內(nèi)痊愈。

(6)無(wú)菌性腦膜炎 無(wú)菌性腦膜炎一般表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征陽(yáng)性，可能為血性腦脊液對(duì)中樞的刺激所致。護(hù)理注意保持切口清潔，觀察切口敷料有無(wú)滲出。體溫＞39℃時(shí)給予物理降溫，如頭部、頸側(cè)及腋下冰塊冰敷或冷敷袋的應(yīng)用，溫水擦浴。必要時(shí)可使用退熱藥物。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，加強(qiáng)飲食護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺，標(biāo)本及時(shí)送檢，感染者治療上以全身應(yīng)用敏感、易于透過(guò)血腦屏障的抗生素，鞘內(nèi)注射抗生素為主；無(wú)菌性腦膜炎采取多次腰穿或持續(xù)引流腦脊液治療。

(7)腦梗死及靜脈血栓 本組有1例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死(患側(cè))。考慮為過(guò)度脫水造成血液濃縮、血黏度增高而形成血栓所致。另外，還應(yīng)注意因手術(shù)機(jī)械刺激引起腦干周?chē)?dòng)脈血管痙攣以及小靜脈損傷的可能，由于老年人有腦萎縮的傾向，術(shù)中應(yīng)用脫水劑時(shí)要充分注意，可視術(shù)中腦塌陷的具體情況而定。本組2例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，應(yīng)考慮到高齡、手術(shù)、高血壓、糖尿病、臥床等高危因素。此外，高滲性脫水劑的使用也可引起凝血機(jī)能亢進(jìn)［9］。預(yù)防方法是術(shù)后應(yīng)盡量避免在下肢靜脈輸液，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，術(shù)后被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)下肢，采取按摩等措施。

3.出院指導(dǎo) ①使患者及家屬了解面肌痙攣是一個(gè)慢性疾病，需要長(zhǎng)期按時(shí)按量服藥，且不可隨意減量或停藥，以免發(fā)生藥物不良反應(yīng)及合并癥。②生活飲食要合理，忌食辛辣等刺激性食物，保持勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，二便通暢等，避免不良刺激等誘發(fā)因素，多做有利于身心健康的活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。③外出時(shí)避免面部受風(fēng)，注意保暖，預(yù)防感冒。④出院后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病情異常及時(shí)就診。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥也逐漸減少。術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)和健康教育，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員配合默契，術(shù)后重視病情動(dòng)態(tài)觀察和并發(fā)癥的處理，對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后至關(guān)重要，因此優(yōu)質(zhì)周到的護(hù)理服務(wù)可緩解患者的緊張焦慮情緒，減輕疼痛，有利于患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］Rosso AL，attos JP，F(xiàn)ogel LM，et al.Bilateral hemifacial spasm［J］.Mov Disord，1994，9(2)：236-237.

［2］Kondo A.Followup results of microvascular decomprmssion intrigeminal neuralgia and hemifacial spasm［J］.Neurosurg，1997，40(1)：46-51.

［3］MclaughlinMR，Peter J， Clyde DL， et al.Microvascular decompression of cranial nerves：lessons learned after 4400 opemtions［J］.J Neurosug，1999，90(1)：1-8.

［4］趙虎威，蒲曉莉，劉哈平，等.微血管減壓術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(6)：455-456.

［5］常慶勇，段云平，商寶山，等.面肌痙攣與靜脈壓迫關(guān)系的探討［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(1)：637-638.

［6］段國(guó)升，朱 誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：50-479.

［7］蔣群蓮.外傷性顱內(nèi)低壓綜合征的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5(1)：45-46.

［8］左煥琮，陳國(guó)強(qiáng)，袁 越，等.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧(附4260例報(bào)告)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(11)：245.

［9］錢(qián)盛偉，高寶山，金點(diǎn)石，等.神經(jīng)外科領(lǐng)域的靜脈血栓栓塞癥［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(7)：750-751.

(收稿日期：2010-02-23 修回日期：2010-04-18)

(編輯：凌 瓊)