腹腔鏡與開腹手術治療卵巢成熟畸胎瘤的對比分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術治療卵巢成熟畸胎瘤的臨床價值。方法 選取216例確診成熟畸胎瘤患者，隨機分為兩組，觀察組96例，行腹腔鏡下畸胎瘤剝出術，對照組120例，行開腹畸胎瘤剝出術，對比觀察兩組術中術后情況。結果 兩組均成功完成手術，無需輸血，無鄰近器官損傷，術中術后均無手術并發癥。兩組手術時間、術中囊腫破裂率比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組的術口大小、術中出血量、術后鎮痛藥使用率均小于對照組（P＜0.01），術后禁食時間、肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.01）。兩組術后復發率比較無顯著性差異（P＞0.05）。結論 腹腔鏡手術在卵巢良性畸胎瘤的治療上較傳統開腹手術具有明顯的優越性，且安全性好，值得推廣。

【關鍵詞】 卵巢成熟畸胎瘤；腹腔鏡；手術治療

文章編號：1003-1383(2010)02-0133-03

中圖分類號：R 737.31文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.007

Contrastive analysis of the peritoneoscope and the abdomen surgery for the mature ovary teratoma

SHI Guiling，LEI Zhiying，WU Huizhen，JIANG Luiyan

（Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital ofYoujiang Medical University for Nationalities，Guangxi，Baise，533000，China）

【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of the peritoneoscope operation for mature ovary teratoma.

Methods Choose 216 cases with mature ovary teratoma were chosen and divided into two groups randomly.Treatment group (96 cases) were given peritoneoscope operation while control group(120 cases) were given abdomen surgery.Results Both group were completed the operation successfully，no bloodtransfusion and no adjacent organ injury，no operative complication were found during and after the operation. There were no significant difference betweem their operative timetheir operative time andCyst rupture rate (P＜0.05).the length of the incision，bleeding loss and the analgesics using rate of treatment group was less than those of the control group(P＜0.01).the time of fasting and anale exsufflation and hospitalization of treatment group was shorter than those of control group (P＜0.01) there was no significant difference of the recurrent rate between the two groups(P＞0.05).Con

clusion The peritoneoscope operation for mature ovary teratoma is better than the tradition opens abdomen operation，it is safe and worth popularizing.

【Key words】 varian mature teratoma；laparoscopy；surgery

卵巢成熟畸胎瘤又稱為皮樣囊腫，屬良性腫瘤，可發生于任何年齡，以20～40歲居多，占卵巢腫瘤的10%～20%，多為單側，雙側占10%～17%［1］，壁光滑，中等大小，圓形或橢圓形，多為單房，腔內充滿脂肪和毛發，有時可見牙齒和骨質，部分可發生蒂扭轉、破裂、感染、惡變。以往治療卵巢成熟畸胎瘤主要采用開腹手術，近年來，隨著微創技術的發展，電視腹腔鏡下手術治療卵巢成熟畸胎瘤已被廣泛接受。我院2004年1月至2009年2月共進行腹腔鏡手術治療卵巢成熟畸胎瘤96例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 2004年1月至2009年2月我院共收治卵巢腫瘤患者578例，其中216例經過婦檢、B超、CT及婦科腫瘤標志物檢查，臨床診斷為卵巢成熟畸胎瘤，無合并妊娠，無內外科合并癥。隨機分為兩組，觀察組96例，年齡13～69歲，平均32.3歲。未產婦31例，經產婦65例。腫塊直徑平均5.1 cm（3.5～8.5 cm）。單側72例，雙側24例。對照組120例，年齡15～74歲，平均36.6歲。未產婦19例，經產婦101例。腫塊直徑平均6.3 cm（4.6～14.5 cm）。單側85例，雙側35例。所有患者手術切除標本送病理檢查均支持臨床診斷。兩組病例在年齡、孕產次、腫瘤大小、單雙側發病等比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

（1）術前檢查 檢查血常規、尿常規、大便常規、凝血六項、輸血前五項、肝腎功能、電解質、心電圖、胸正位片、婦科腫瘤全套，確定無手術禁忌證。

（2）手術方法 對照組行開腹畸胎瘤剝出術，采用腰麻+連續硬膜外麻醉，取仰臥位，打開腹腔，暴露卵巢，保護周圍組織，剝出腫瘤，縫合創面，卵巢成型。觀察組行腹腔鏡下畸胎瘤剝出術，采用氣管插管全身麻醉，常規氣腹針穿刺，充入CO2氣體，頭低臀高位形成氣腹，壓力維持13～15 mmHg，3個穿刺套管（trocar）分別置入臍上緣（穿刺套管直徑10 mm）、左下腹相對應于麥氏點（穿刺套管直徑10 mm）、右下腹麥氏點（穿刺套管直徑5 mm），臍部置鏡。常規檢查盆腔、腹腔，根據患者年齡、生育要求及腫瘤大小決定手術方式。①畸胎瘤剝除術：沿卵巢縱軸方向，用單極電凝鉗點切卵巢皮質表面無血管區1cm，暴露囊壁，鈍性分離延長切口，鉗夾切口兩側緣牽拉，用“卷地毯”法剝出腫瘤。卵巢門的基底部用雙極電凝鉗電凝止血：如卵巢邊緣重疊，可留待切口自行愈合，如卵巢邊緣沒有重疊，電凝囊腫內壁使其邊緣內翻對合。②患側附件切除術：對年齡46歲以上、無生育要求，或瘤體直徑較大，卵巢正常組織破壞嚴重者行附件切除術。通過抓鉗使骨盆漏斗韌帶保持張力，然后用雙極電凝鉗電凝骨盆漏斗韌帶，用剪刀剪斷。然后電凝輸卵管系膜和卵巢系膜并分段剪開，電凝切斷卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，切除患側附件。③標本取出：將標本袋送入腹腔，剝出的瘤體或切除的附件放入袋內，閉合袋口，自1.0 cm穿刺口拉出腹壁，在袋內剪開囊壁，吸出液體成分，毛發、牙齒等有形成分用血管鉗鉗取，體積縮小后連同標本袋一起取出。溫熱生理鹽水反復沖洗盆腔，檢查無出血后放出腹腔內氣體，拔出各套管，縫合皮膚小切口，手術完畢。術后預防性使用抗生素2～4天。

3.觀察項目 兩組術中術后情況，包括手術時間、術中囊腫破裂率、術口大小、術中出血量、術后鎮痛藥使用率、術后禁食時間、肛門排氣時間、術后住院時間以及術后復發率等。

4.統計學處理 運用SPSS 10.0統計軟件處理數據，計量資料以（-±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ²檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

1.兩組術中術后情況的比較 兩組均成功完成手術，無需輸血，無鄰近器官損傷，術中術后均無手術并發癥。兩組手術時間、術中囊腫破裂率比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組的術口大小、術中出血量、術后鎮痛藥使用率均小于對照組（P＜0.01），術后禁食時間、肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.01）。見表1。

2.隨訪情況 隨訪8～36個月，觀察組96例，隨訪到83例，隨訪率為86.46%，復發5例，復發率為6.02%（5/83），其中3例為對側卵巢，2例為同側卵巢，經再次手術證實。對照組120例，隨訪到94例，隨訪率為78.33%，復發3例，復發率為3.19%（3/94），均為對側卵巢，2例已經手術證實，1例腫瘤3 cm，暫時由門診隨訪觀察。兩組隨訪率、復發率比較均無顯著性差異（χ²分別為2.380和0.295，P均＞0.05）。

討論

1.手術方式的選擇 傳統的卵巢成熟畸胎瘤治療原則主要遵循：直徑＜5 cm 的瘤體在門診隨訪，觀察增大至5 cm或出現并發癥才作開腹手術。腹腔鏡手術是借助攝像系統光源及特殊器械在封閉腹腔內進行手術的方法，可避免腹腔臟器長時間空氣暴露及紗布擦拭對組織的直接刺激，有效地減少了腹腔粘連。近年來隨著腹腔鏡器械研制技術的發展，腹腔鏡操作者技術日趨嫻熟，鏡下剝出畸胎瘤致使囊腫破裂的越來越少。腹腔鏡與開腹術中囊腫破裂比例無顯著差異，且破裂與否與術后病率也無明顯關系［2］的觀點已基本得到公認。本研究中兩組均成功完成手術，無需輸血，無鄰近器官損傷，術中術后均無手術并發癥。兩組手術時間、術中囊腫破裂率比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組的術口大小、術中出血量、術后鎮痛藥使用率均小于對照組（P＜0.01），術后禁食時間、肛門排氣時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.01）。提示腹腔鏡手術具有腹壁創口小、術中出血少、疼痛需要鎮痛的病例少、術后禁食時間短、腸道功能恢復快、住院時間短等優點，容易被患者接受。觀察組術后復發率與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05），與Mais等［3］研究一致，提示腹腔鏡手術不會增加復發率。

2.手術的安全性 成熟畸胎瘤惡變率為2%～4%，多見于絕經后期婦女。以往認為卵巢畸胎瘤為腹腔鏡禁忌證，其原因是：①卵巢惡性腫瘤行腹腔鏡手術不適當，如腫瘤細胞脫落導致播散和種植［4］；② 術中如發生內容物遺漏可導致嚴重的腹膜刺激癥狀甚至腹腔肉芽腫形成［5］。因此，術前病史評估應考慮到諸多因素，通過病史、婦檢、普通陰道超聲或腹部彩超，將腫瘤界定為良性或惡性可能。MRI和CT掃描也可以作為輔助診斷方法。腫瘤標記物能提供更多的信息，但不宜作為篩查手段來確診卵巢癌，尤其絕經后期婦女和患有子宮內膜異位、轉移性肺癌、子宮肌瘤、盆腔感染性疾病的患者，甚至月經異常的婦女，腫瘤標記物CA125、CEA水平都可以升高。CA125敏感性較高，特異性較差，但對于鑒別畸胎瘤惡變有一定的幫助，可用于病情監測。本研究的216例中有11例CA125輕度升高，術后病理均證實為卵巢成熟畸胎瘤。卵巢腫瘤患者術前評估中，對可疑惡性、腫瘤體積較大和考慮手術較困難的首選開腹。對直徑小于9 cm的非可疑惡性腫瘤，應首選腹腔鏡手術，并通過術中探查診斷決定繼續腹腔鏡手術還是中轉開腹手術。

3.術中腹腔污染問題 卵巢畸胎瘤內容物稠厚，一旦破裂流入腹腔有可能造成化學性腹膜炎或肉芽腫形成，術中如有破裂，應盡量使囊內液體局限于盆腔吸凈，再用大量溫生理鹽水反復沖洗，吸凈。國外大宗病例研究認為，畸胎瘤囊內容物在腹腔鏡下反復沖洗吸凈后，無并發癥發生［6］。本研究中15例囊腫破裂經大量溫生理鹽水沖洗，術后通過監測體溫，詢問腹痛、消化道癥狀，進行腹部及婦科檢查，結合B超檢查均未發現異常，8～36個月隨訪到13例均無肉芽腫形成。選擇合適的切口，也是避免瘤體破裂的主要方法，選擇距卵巢門2～3 cm較厚的部位，用單極電凝鉗點狀切開囊壁，剝離時兩把分離鉗分別夾住切口左右緣，卷“地毯式”外翻，遇到緊密處先凝后切，不可強行撕拉。于10 mm的操作孔放入標本袋，標本袋取自吸引管的外包裝塑料袋，把剝出的瘤體裝入袋中，在袋內剪碎瘤體，吸出囊液，鉗出固體成分，縮小體積后連同標本袋一起從操作孔取出，可有效避免腹腔、腹壁污染。

4.術后卵巢功能恢復情況 腹腔鏡術中應用電凝是否影響殘留卵巢皮質功能，是否會導致女性生育能力下降以及性激素的缺乏，目前尚無明確結論。手術操作時要減少機械損傷，分清包膜與卵巢組織的界限，避免將正常卵巢組織去除過多，減少損傷卵巢血管。剝離囊腫同時針對出血處電凝止血，特別是囊腫基底部有從卵巢門發出的血管，應先雙極電凝處理后切斷，再將囊腫與卵巢完全分離。如果先剝除囊腫后再止血，剩余卵巢皮質自然重疊閉合，不易暴露出血點，會造成過多的電凝操作，破壞正常卵巢組織，對于活躍的出血或者卵巢門處的出血，可以使用縫合法止血。另外電凝時不要將組織碳化，電凝后可立即予生理鹽水沖洗降溫，減少熱損傷。本研究腹腔鏡組行囊腫剝除術者均使用電凝止血，術后隨訪患者月經無明顯改變，生育情況僅隨訪到1例術后生育病例，因術后隨訪時間仍較短，生育情況仍需長期隨訪。

綜上所述，我們認為，腹腔鏡手術在卵巢良性畸胎瘤的治療上較傳統開腹手術具有明顯的優越性，值得臨床上推廣使用。

參考文獻

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(收稿日期：2010-01-18 修回日期：2010-03-26)

(編輯：梁明佩 英文審校：鐘京梓)