全麻與表麻下食管異物取出術的療效對比分析

【摘要】 目的 對比觀察全麻與表麻下食管異物取出術的療效。

方法 將120例食管異物住院患者隨機分為兩組，全麻組50例予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨復合麻醉，表麻組70例行1%地卡因口咽部黏膜表面麻醉，觀察兩組并發癥等情況。結果 全麻組發生并發癥11例，發生率為22.0%，表麻組發生并發癥41例，發生率為82.0%，兩組并發癥發生率比較有顯著性差異（χ²=15.89，P＜0.01），全麻組并發癥發生率較低。結論 全麻下食管異物取出術，并發癥少，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 食管異物；麻醉方式；并發癥

文章編號：1003-1383(2010)02-0149-02 中圖分類號：R 655.4 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.015

食管異物在耳鼻咽喉科較常見，異物種類較多，如能正確處理，并發癥較少。臨床上常采用全麻或表麻下經硬食管鏡下異物取出術，筆者就兩種麻醉下經硬食管鏡下異物取出術做一對比觀察，現將結果報道如下。

資料和方法

1.一般資料 2005年2月至2010年2月我院收治的120例食管異物住院患者中，男75例（占62.5%），女45例（占37.5%）；年齡最小2歲，最大86歲，平均54.63歲。動物類異物(包括羊骨、豬骨、兔骨、魚刺、雞骨、豬皮、肉片等)共50例(占41.67%)；金屬類異物(包括硬幣、紀念幣、游戲幣、別針、鐵片、鐵釘、銅片、圖釘、易拉罐拉環等)共45例(占37.50%);化學合成類異物 (包括玻珠、塑料片、塑料瓶蓋、義齒等)共15例(占12.50%))；植物類異物(包括話梅核、棗核、桃核、杏核、荔枝核、龍眼核等)共10例(占8.33%)。病程最短1 h，最長30天。所有病例均有異物吞入史，就診時均有吞咽疼痛，進食困難。所有病例經X線透視或食管泛影葡胺造影確診。隨機分為兩組，全麻組50例，表麻組70例，兩組患者年齡、性別、病程及病情等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.麻醉方法 兩組病例均于術前30分鐘常規肌肉注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，苯巴比妥鈉5～10 mg/kg。全麻組建立靜脈通道，靜注咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉后行氣管插管。表麻組70例行1%地卡因口咽部黏膜表面麻醉，不輔用任何全麻藥物。

3.觀察指標 兩組不同麻醉狀態下取出食管異物出現并發癥的情況。

4.統計學處理 計數資料的比較采用χ²檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

結果

全麻組發生并發癥11例，發生率為22.0%，其中黏膜損傷3例，未能一次滑入胃中7例，牙齒損傷1例。表麻組發生并發癥41例，發生率為82.0%，其中黏膜損傷16例，未能一次取出8例，滑入胃中4例，呼吸困難5例，食管周圍感染3例，牙齒損傷3例，氣管食管瘺2例。兩組并發癥發生率比較有顯著性差異（χ²=15.89，P＜0.01），全麻組并發癥發生率較低。

討論

在表面麻醉下行食道異物取出術，因患者恐懼不合作、表面麻醉不充分、術中劇烈掙扎、反抗、頭頸部扭動甚至坐起，特別是頸短、精神緊張、思想壓力大、頸椎疾病、異物較難處理的患者，這種情況下食管鏡進入緊閉的食管入口，很難窺見異物與食道前后左右的關系，盲目進行手術，特別鉗取鋒利異物時，并發癥明顯增多。輕者食管黏膜損傷、出血，重者可致黏膜嚴重裂傷。表麻組中有16例出現不同程度的黏膜損傷，與表面麻醉下患者清醒狀態下恐懼、掙扎、反抗、不合作、食管入口緊閉有關。3例頸短且患頸椎病者因麻醉不充分咽反射敏感，術中惡心、嘔吐，導致牙齒脫落。1例巨大異物的患者取異物的過程中，食管肌肉不夠松弛，強行插鏡，術后出現氣管食管瘺。1例尖銳鋒利異物的患者在黏膜下取異物的過程中，出現食道痙攣，異物先刺破食道前壁再刺破氣管后壁，術后亦出現氣管食管瘺。另有2例患者因精神緊張，思想壓力大，不合作導致手術失敗而重新選擇全麻手術。3例食管周圍感染，考慮與食管壁嚴重損傷、穿孔、異物停留時間過長有關，嚴重者可形成膿腫［1］。對于小兒食管異物，有學者［2］認為，由于年齡較小，氣管及喉軟骨較柔軟， 食管鏡進入食管， 易壓迫食管前壁，導致氣管受壓變窄，可引起呼吸困難甚至窒息，導致手術失敗。表麻組中3例小兒因出現此現象而改行全麻下取異物。

隨著麻醉技術的提高，全麻逐步成為一種安全而可取的麻醉方式，而全麻下食管異物取出術亦逐漸成為一種較佳的手術選擇方式。本文全麻組病例采用異丙酚、咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨復合麻醉。異丙酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥，其主要作用是鎮靜，而鎮痛作用弱，不能有效抑制應激，劑量較大時易引起呼吸、循環抑制，而芬太尼鎮痛確切，兩者合用具有協同作用，可減少用藥量，增強鎮靜鎮痛的效果，減少不良反應，故臨床上采用芬太尼、丙泊酚比較普遍［3］，如遇強刺激或較長時間的刺激時，常需以深鎮靜對抗，需追加異丙酚劑量，但心血管和呼吸抑制率隨之增加。咪唑安定屬新一代苯二氮卓類藥物，具有良好的鎮靜和順行遺忘作用［4］，對心血管和呼吸影響不大，毒副作用小，特別是其順行性遺忘（即患者對手術當日入手術室后的外顯記憶情況），使患者完全遺忘，能消除患者恐懼感。咪唑安定和異丙酚合用作誘導麻醉時，減少了異丙酚術中追加劑量，既可降低異丙酚劑量相關性的心血管及呼吸抑制發生率，對患者的呼吸、循環干擾小，又能很好地抑制食管鏡置入時強刺激引起的不良反射［5］。維庫溴銨作為麻醉肌松藥，能減少肌肉痙攣，使食管肌肉松弛，便于進鏡。異丙酚、咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨四者全麻誘導既可發揮各自的優點，又可避免各自的不足，合用具有協同作用。全麻患者給予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨等誘導麻醉后行氣管插管，氣道通暢，患者無掙扎，可保持適宜的體位，食管入口及食管肌肉松弛，可窺見異物與食道前后左右的關系，有的放矢進行手術，避免盲目性，手術時間縮短，減少了手術并發癥，特別對于尖銳鋒利異物、巨大的異物、存留時間長的異物，并發癥嚴重患者及不合作兒童，增加了一次取出異物的成功率，表麻手術下所遇到惡心、嘔吐、恐懼、掙扎、反抗、不合作、食管入口緊閉、呼吸困難、窒息等問題得以解決。全麻組中7例患者異物滑入胃中，與食管肌肉松弛，異物易滑入胃中有關。全麻組中黏膜損傷較表麻組少，考慮與全麻下患者安靜，體位適宜，食管入口及食管肌肉松弛，易窺見異物與食道前后左右的關系有關。對兒童而言，全麻下手術可避免日后長久存在的心理生理創傷，有利兒童心身的健康成長。

通過全麻和表麻下食管異物取出術并發癥的比較， 發現全麻組并發癥發生率較低（P＜0.01），提示丙泊酚、咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨復合麻醉能充分滿足手術醫生的操作和消除患者的恐懼，認為全麻下食管異物取出術，創傷小，并發癥少，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣。

參考文獻

［1］張東衛，劉育瓊，彭巧華.靜脈麻醉輔助上消化道異物取出術52例分析［J］.中國醫藥導報，2008，5（12）：154-157.

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［5］徐國亭，李中巧，馮雨人.異丙酚咪唑安定復合麻醉用于小兒食管異物取出術的臨床觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14(19):2593，2595.

(收稿日期：2010-03-10 修回日期：2010-04-12)

(編輯：梁明佩)