建立和完善鄉村醫生關愛保障機制

[摘要]鄉村醫生是農村基層衛生保健體系的核心構成要素。但是，目前鄉村醫生正面臨待遇不高、執業資格缺乏、培訓與需求失衡、新農合沖擊、養老保險缺失和“后繼乏人”等困境。因此，必須建立和完善鄉村醫生關愛保障機制，努力筑牢我國農村衛生事業的基礎性防線。

[關鍵詞]鄉村醫生；關愛保障機制；思考

[中圖分類號]C91 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2426(2010)02-0058-03

2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布。新醫改方案關系到中國農村基本醫療衛生體系的重建和完善，牽動著長期被遺忘、被邊緣化的鄉村醫生群體。鄉村醫生是我國農村基層衛生保健體系的核心構成要素，是我國9億農民基本醫療服務的主要提供者。新形勢下，如何解決鄉村醫生的待遇和養老問題，提高鄉村醫生的醫療服務能力和水平，促進鄉村醫生隊伍再發展，是我們面臨的一項重要任務和民生課題。

一、鄉村醫生的由來及其發展

鄉村醫生最早稱之為赤腳醫生，興起于20世紀60年代。當時農村衛生條件極其惡劣，各種疾病肆意流行，缺醫少藥情況十分嚴重。1965年6月26日，毛澤東同志發出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示。隨后，全國各地農村涌現出了大批赤腳醫生，并且普遍形成了三級衛生服務網絡。

20世紀70年代，赤腳醫生進入鼎盛時期，人數達500多萬人，其中赤腳醫生180萬人，衛生員350萬人，還有接生員70多萬人。此時，赤腳醫生半農半醫，不改變原有的社隊體制，身背藥箱，腳穿草鞋，行走于田間地頭，服務于廣大農民。他們生活在群眾中間，熟悉患者的家庭病史、經濟情況等，醫療設備和條件雖然簡陋，但隨時上門熱情服務，還開展轄區內的預防保健工作，擔負起了保護億萬農民健康的重擔。這是新中國農村合作醫療制度的雛形，而赤腳醫生是農村合作醫療的忠實實踐者。赤腳醫生對改變當時農村缺醫少藥的狀況和農村落后的衛生面貌，對開展預防工作和促進農業生產等起到了積極的作用。

從20世紀80年代初開始，赤腳醫生逐漸從人們的視野里淡出。隨著家庭聯產承包制的實行，以赤腳醫生為主體的農村集體合作醫療逐漸解體。“工分計酬”方式的瓦解，使赤腳醫生體制遭受了沉重打擊。很多赤腳醫生考慮到生計問題，只好放下藥箱，拿起鋤頭。加上知青返城、高考恢復，大量知識青年赤腳醫生流失，這更加加速了整個赤腳醫生隊伍解體的步伐。至20世紀80年代中期，全國鄉村醫生總數降為240萬人，其中一半為“赤腳醫生”，一半為衛生員。1985年初，衛生部作出停止使用赤腳醫生這一稱呼的決定，對原來的赤腳醫生進行考核，合格的被認定為鄉村醫生，取得鄉村醫生證書后可以繼續行醫，沒有通過考試的，可成為衛生員，在鄉村醫生的指導下工作。到1986年有64萬人被授予鄉村醫生證書，另有65萬衛生員未通過鄉村醫生資格考試，兩者合計129萬人，總數比1985年的240萬人減少大約一半口]。至此，“赤腳醫生”的歷史也就結束了，而鄉村衛生室也取代了原來的保健站。衛生室名義上是村級集體衛生服務單位，但實際上大多還是交給了原來的赤腳醫生個體經營。從保健站到衛生室，從赤腳醫生到鄉村醫生，從集體經營到個體經營，但無論形式如何變遷，稱謂如何變換，鄉村醫生所承擔的大量農村公共衛生服務的工作卻沒有變。他們依然承擔著地方病普查、疫苗注射、婦幼保健以及計劃生育宣傳等所有公共衛生服務工作，他們依然是三級保障網網底的守望者。

二、鄉村醫生再發展面臨的困境

長期以來，鄉村醫生遍布于全國各地，植根于農村基層，用最貼近、最及時、最便捷的服務，傳遞著黨和國家對廣大農民群眾的關懷，為村民提供便捷、廉價、高效的醫療服務，支撐著農村衛生事業的發展。然而，當前鄉村醫生的現狀卻不免讓人感動尷尬。鄉村醫生的生存和發展正面臨著諸多困境，成為農村基層衛生事業發展的一個難題。

1 村醫待遇普遍不高。鄉村醫生沒有固定工資，其收入主要來源于醫療衛生服務所得。而農村地區醫療服務價格低廉，藥品差價成為收入的主要來源。據統計，藥品銷售收入占其總收入的80％以上。但是，隨著城市社區衛生服務藥品零差價政策在農村地區的逐步推行，這對于以藥品差價為主要收入的鄉村醫生來說，無疑是端掉了他們的“飯碗”。而且鄉村醫生在承擔各種無償的公共衛生服務的同時，沒有獲得相應的補助。有些地區雖已在機制上開始解決承擔公共衛生和預防保健任務的報酬問題，但由于補償水平較低，不足以激勵鄉村醫生更好地承擔起相應的職能。補償激勵機制的缺乏，不僅挫傷了鄉村醫生的積極性，而且使得預防保健等公共衛生工作也受到一定程度的影響。

2 執業資格缺乏造成身份尷尬。我國現有鄉村醫生80多萬人，但真正擁有執業助理醫師資質者僅7.4萬人，不足鄉村醫務人員的9％。《鄉村醫生從業管理條例》明確提出到2010年全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師執業資格。《條例》出臺的初衷是很好的，但也沒有考慮到農村的實際。按照《執業醫師法》，到2011年，全國將有80萬名村醫注定拿不到醫師執業資格，那么到時候他們繼續行醫就是非法，而如果取消了他們的行醫資格，誰又能來代替他們呢?誰來給億萬村民看病呢?事實上，農村基本衛生保健和公共衛生服務的提供還必須依靠這些村醫。

3 專業化培訓與實際需求失衡。由于現實條件的約束，我國鄉村醫生基本上承擔著“全科醫生”的職責，無論內科外科，一般性疾病都是由他們負責。但是，現階段的村醫培訓主要由縣級衛生行政部門組織，集中在縣衛校和縣級衛生機構，是以獲得學歷或行醫資格為主要目的，以學校培訓為主、函授和臨床培訓為輔的～種短期職業教育，培訓內容以傳統的臨床教學為主，與村醫的實際需求差距較大。事實上，目前在崗的鄉村醫生更傾向于獲得實際的診療技能和臨床指導而非學歷。

4 新型農村合作醫療制度的沖擊。當前各地新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)以大病統籌為主，許多地區村衛生室就醫即鄉村醫生提供的服務并未完全納入合作醫療的補償范疇。新農合的基本保障是“保大病”，提供的補償主要是村以上醫療機構(鄉鎮衛生院、縣級醫療機構，甚至省、市醫療機構)所發生的醫療費用，無形中引導農民就醫流向高層次。因此，一些地區新農合實施后，鄉鎮衛生院和縣醫療機構的作用得到了強化和放大。相比之下，村衛生所的功能逐步弱化，作用萎縮。而引發農民大病增多的主要原因是由于近些年農村縣、鄉、村三級醫療預防網絡不健全，尤其是網底和樞紐功能的弱化，面向農民的預防保健服務和常見病、多發病沒有得到有效診治。很多小病拖成了大病。

5 養老保險缺失引發顧慮重重。鄉村醫生從誕生起，其性質便定位為半農半醫。隨著新型農村合作醫療制度的全覆蓋，半醫半農的鄉村醫生也有了基本的醫療保障。但養老保險的缺失仍然是鄉村醫生的一塊心病。當年，與赤腳醫生一起吃工分、拿補貼的民辦教師和民辦獸醫現在大多數已轉正，退休后國家發放退休工資，享受醫療保險。而鄉村醫生至今沒有正式編制，沒有工資，沒有養老保險，只能通過有償服務進行創收來養家糊口，沒有最基本的收入保障。目前，只有上海、北京等經濟發達地區初步確定了鄉村醫生養老保險制度，絕大多數地方的鄉村醫生養老還是依靠傳統的家庭養老和土地養老。

6 村醫工作陷入“后繼乏人”的困境。如何培養“養得起、用得上、留得住”的農村衛生人員，加強鄉村醫生隊伍建設，是當前農村衛生事業可持續發展的一個難題。現在，對于鄉村衛生人力資源而言，不僅適應崗位執業要求的鄉村醫生短缺，而且在崗的鄉村醫生也面臨年齡和知識老化、隊伍不穩定等問題。一些地區老村醫退了，年輕村醫補充不進來，鄉村醫生隊伍已陷入“后繼乏人”的困境，嚴重地威脅到農村衛生服務網底的健全。根據中國農村衛生協會的統計，全國鄉村醫生總數已減少到80萬人，農村三級衛生服務網絡“網底”已出現了25％左右的破裂，面臨著“人走網破”的威脅，僅剩的村醫也是人心思動，年輕些的一有機會就馬上棄醫改行，一些地區村級衛生所面臨關門停辦的局面，甚至有些地區出現了一些村醫“空白村”，這不僅增加村民看病難題，而且威脅到農村衛生服務網底的安全。

三、構建鄉村醫生關愛保障機制的對策與思考

鄉村醫生作為農村衛生事業的主力軍，在相當長的時間內，將繼續存在。面對現實，我們要建立和完善鄉村醫生關愛保障機制，努力促進鄉村醫生穩步再發展，繼續為廣大農民群眾提供基本公共醫療保健服務。

1 建立引入培養機制穩定鄉村醫生隊伍。加快農村衛生事業的發展，提高農村醫療服務水平，為農民提供質優、價廉、便捷的醫療衛生服務，首先就要穩定鄉村醫生隊伍，這是打造農村基本醫療的重要一環。一要優化在崗鄉村醫生隊伍結構。在政策上、體制上、運行機制上解決在崗鄉村醫生的結構性矛盾，通過業務培訓、資格認證、崗位考核、職稱晉升等引導在崗村醫逐步向執業醫生過渡，并通過各種激勵措施吸引人才，穩定隊伍；二要建立定向免費培養機制。通過定點招生、定向培養、定向就業的方式，免費培養大專層次全科醫學專業人才，造就扎根農村、服務農民的“下得去、用得上、留得住”的鄉村醫生，并納入財政預算；三要返聘城鎮醫院退休醫生服務農村。充分發揮城鎮老醫生豐富的工作經驗和職業技能。同時，鼓勵老醫師以老帶新，培養接班人，使鄉村醫生隊伍不至于出現“斷層”。

2 加大村衛生室的投人與管理力度。村衛生室是農村三級衛生服務網最基本的單位。要保證9億農民人人公平享有廉價、便利、有效的基本醫療衛生服務，村衛生室作為農村三級醫療衛生服務網的“網底”不能破。一方面，政府要把村級公共衛生體系納入新農村建設規劃和發展項目，公共財政支持衛生室建設，購置常用醫療設備，提高鄉村醫生診療水平，逐步將村衛生室向公辦性社區衛生服務站轉變；另一方面，著眼未來城鄉一體、鎮村一體的發展戰略，將村衛生室納入當地鄉鎮衛生院、社區衛生服務站編制統一管理，由鄉鎮衛生院對村衛生室的人員、業務、藥品、財務等實現一體化管理，規范村衛生室的醫務行為，提高鄉村衛生組織綜合服務質量和衛生資源利用率。

3 提高鄉村醫生的整體素質和水平。鄉村醫生肩負著為廣大農民群眾提供基本的醫療、預防、保健、健康教育等初級衛生保健服務。鄉村醫生只有具備良好的業務素質和水平，才能為農民群眾提供優質的衛生保健服務。一要加強鄉村醫生的業務培訓。衛生部門要采取有效手段，每年安排一定時間對鄉村醫生進行以農村適宜技術、中醫藥和全科醫學知識和技能為重點的免費輪流培訓；二要鼓勵鄉村醫生進行學歷進修。對鄉村醫生實行中專學歷補償教育，對參加學歷教育取得高一級學歷并獲得執業(助理)醫師資格的，給予一次性獎勵；三要為鄉村醫生教育培訓創造良好條件。在免費提供教育培訓的基礎上，適當給予誤工、交通、食宿等合理性補助，為鄉村醫生創建“無經濟負擔”的培養環境，確保鄉村醫生參訓率和培訓質量。

4 開設單獨的鄉村醫生職業資格考試認證體系。按照衛生部文件要求，到2010年，絕大多數鄉村醫生需要具有執業助理醫師資格。事實上，目前真正具有執業助理醫師資格的鄉村醫生數量還不足10％。這就要求我們全面考慮鄉村醫生的實際情況，由衛生部在執業醫師和助理執業醫師資格基礎上，單獨開設針對鄉村醫生而有別于普通職業醫師的考試和認證，以改善目前多數鄉村醫生無照行醫的狀況。凡有意愿參與鄉村醫生職業資格考試的，不管什么學歷都可以參與考試，成績合格發給執業資格證書。對取得鄉村醫生執業資格證的鄉村醫師，嚴格規定其職業地點和范圍。

5 把村衛生室納入“新農合”門診機構中。從2003年試點以來，“新農合”已經基本覆蓋全國農村，廣大參合農民也得到了實實在在的實惠。“新農合”以大病統籌為主，補償的主要是村以上醫療機構所發生的醫療費用，村衛生室提供的醫療服務未完全納入補償范圍，這無形中造成參合農民向高層次醫療機構就醫，村衛生室和鄉村醫生在“新農合”中的功能也相對萎縮，從而可能導致一些常見病、多發病得不到及時有效診治，小病拖成了大病。為此，應將村衛生室和鄉村醫生納入新型農村合作醫療管理范疇，把村衛生室定為新農村合作醫療和醫保定點單位，其報銷比例與鄉鎮衛生院相同。這是解決廣大農民看病難、看病遠、看病貴的根本措施，也為今后合作醫療降低報銷門坎，擴大受益面，乃至將來的“全民免費醫療”打下扎實的基礎。

6 解決好鄉村醫生的待遇及養老問題。妥善解決鄉村醫生基本待遇和養老問題，不僅關系到9億農民享有基本醫療衛生服務的公平性及質量，更關系到全面建設小康社會的大局。一方面，要妥善解決好鄉村醫生的報酬問題。根據新醫改方案，人事、衛生、財政等有關部門要共同研究制定鄉村醫生從事基本醫療服務的工資標準和基本公共衛生服務的政府補助標準，并建立績效考核工作機制，保證鄉村醫生得到應有的報酬，讓更多的農村衛生人才扎根鄉村。另一方面，要加快建立鄉村醫生社會養老保險制度。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，對于年齡較大符合“前補后延”條件的鄉村醫生補償時限不應低于15年；對于超過規定年齡的鄉村醫生及已離崗的鄉村醫生，不納入社會養老保險，可以辦理農村社會養老保險，或納入城鄉居民最低生活保障；對于年輕的鄉村醫生直接按繳費年限給予補助。