手法松解配合透明質酸鈉治療肘關節強直的臨床觀察

關鍵詞 肘關節強直 手法松解治療 注射治療 透明質酸鈉

外傷性肘關節強直是一種比較常見的肘關節部急性損傷的繼發癥，其發生多為肘關節骨折、脫位及關節囊、肌腱、韌帶等損傷，關節部位血腫機化及損傷后人為的強力被動牽拉所致。2007年1月-2009年3月臨床中運用手法松解配合關節注射透明質酸鈉治療肘關節強直15例，取得較好的臨床效果。

1 臨床資料

本組15例肘關節強直患者中，男10例，女5例；年齡18-62歲，平均年齡40歲，均有外傷史。以受傷日起計，2-3個月者6例，3－6個月以上者9例。伸直位強直9例，屈曲位強直6例；肘關節伸屈活動度0-30°5例，30-90°6例，90-120°4例。

納入病例：關節外傷后出現關節強直，活動受限；骨折病例對位可，臨床愈合。

排除病例：肘關節畸形愈合、重度骨化性肌炎、骨折遲緩愈合、不愈合、骨質疏松嚴重、結核、腫瘤及骨髓炎等。

2 觀察指標

2．1 改良肘關節HSS評分治療前后患者肘關節功能按改良肘關節HSS評分標準進行評定：優：肘關節功能總分≥90分；良：總分80-89分；一般：總分70—79分；較差：總分60-69分；最差：<60分。

2．2 療效標準按張長松制訂的療效標準：優：肘關節屈伸20-140°或以上，關節穩定無疼痛，肌力正常，前壁旋轉功能正常；良：肘關節屈伸40－130°，關節穩定無疼痛，肌力正常，前臂旋轉功能正常；可：肘關節屈伸60-120°，關節穩定性尚好無疼痛，肌力稍減弱或前臂旋轉輕度受限；差：肘關節屈伸小于60-120°，并合并下列癥狀之一者，如肘關節活動疼痛、前臂旋轉明顯受限、肘關節明顯不穩定。

3 治療方法

皆在臂叢神經阻滯麻醉下進行，首先關節腔內注射透明質酸鈉2ml，再用手法輕輕揉按手三里、尺澤、曲池等穴位，揉、接、拿肱二頭肌及肱三頭肌，使肘關節周圍的軟組織盡可能松弛。助手固定上臂，術者握住腕部，行適度拔伸牽引，牽引下緩慢行肘關節屈伸活動，活動度數由小到大，使其逐漸達到術前估計的活動度，在此過程中，可以感覺到肘關節內有粘連組織被撕裂的“嘶嘶”聲，切忌使用暴力，以免造成肌肉、韌帶、關節囊較大的損傷或骨折。

術后每日行手法治療兩次，以掌根揉法、接法及一指禪法放松肘關節周圍肌肉及軟組織，并在肘關節各個方向上行適度牽引，屈伸活動肘關節，術后即開始用上肢CPM進行持續緩慢屈伸鍛煉，并于手法治療后繼續進行，30mim／次，2次，天。

5天后重復關節內注射透明質酸鈉2ml。

4 結果

治療前患者平均改良肘關節HSS評分為55分，治療1月后平均改良肘關節HSS評分為90分，治療病例中優7例，良6例，可2例，總體治療優良率86.7％。

5 討論

創傷性肘關節強直在臨床中較為常見，是全身最易發生僵硬的關節，據文獻統計，發生率約為5％。Sojbjerg JO認為肘關節伸直減少大于30°、屈曲小于120°者均屬于肘關節強直。研究證明，肘關節大部分的日常活動弧度為屈伸100°(伸展30°－屈曲130°)、前臂旋轉100°(旋前50°，旋后50°)，這一關節活動范圍能滿足90％的日常生活要求。如果肘關節的活動范圍低于功能活動弧度，將出現一系列功能上和外觀上的問題，影響外觀及功能，影響工作、學習、生活。目前臨床治療上可分為手術和非手術兩大類，非手術治療包括中藥熏洗、按摩活筋與功能鍛煉、針刀治療；手術治療包括肘關節松解術、肘關節成形術、肘關節置換術、關節融合術。

作為非手術治療的手法松解術，因其無創傷，費用低，效果明確而在臨床中廣泛使用，手法治療的主要機理是纖維組織在受牽張過程中，應力逐漸增加，組織內受牽張的纖維數目也逐漸增加，產生長度增大，并逐步增大抗應變強度，對纖維排列整齊的肌腱、韌帶應力增加、長度改變明顯，而在纖維排列紊亂的疤痕組織，則應力逐步增大，而長度改變不明顯。另外，利用緩慢均勻的力量牽張可以使關節周圍肌緊張得以放松，通過尺骨鷹嘴在肱骨滑車上滑動緩解關節內粘連，同時可以增加關節腔內滑液的流動，從而增加關節軟骨或關節內纖維軟骨無血管區的營養供應，有利于ROM的改善。

外傷性肘關節強直，關節軟骨由于纖維蛋白沉積而影響代謝，軟骨基質遭到破壞，失去原來的彈性和光澤，變得粗糙不平，甚至出現崩潰、斷裂和塌陷，可有粘連束帶存在于關節間隙內。透明質酸鈉是構成關節軟骨和滑液的主要成分，對關節的生理功能有至關重要的作用。它可以在關節軟骨面形成一層粘彈性保護膜，抑制滑膜細胞分泌尿激酶型纖溶酶原激活劑及其受體、基質金屬蛋白酶和白介素等炎性介質，進而抑制T細胞和B細胞的活化，減輕免疫損害。關節內注射透明質酸鈉起到改善病理性關節液成分及潤滑功能，保護滑膜及關節軟骨，誘導內源性滑液的分泌，恢復關節的黏彈性，重建透明質酸對關節軟骨的保護作用，減輕滑膜炎癥和改善關節功能。臨床觀察發現，在治療過程中，透明質酸鈉可以抑制軟骨進一步發生退變，改善軟骨細胞的周圍環境。從而使透明質酸鈉合成功能恢復并能維持一段較長時間。關節液透明質酸鈉具有屏障作用，能有效地阻止炎性介質的擴散，減少化學物質對痛覺感受器的刺激.使關節疼痛緩解，關節活動度增加，促進滑液的回流，使關節內炎性介質及組織代謝產物得以清除.改善關節內環境，從而緩解臨床癥狀。

麻醉下手法松解結合關節注射透明質酸鈉治療肘關節強直效果明確，同時患者積極的配合鍛煉也是至關重要的，但有相當一部分患者不能忍受鍛煉過程中的疼痛而導致療效不佳，上肢CPM的運用則可以在一定程度上解決這個問題，在輕度疼痛甚至無痛的狀況下持續地進行關節的屈伸鍛煉，對于維持及增加關節活動度以及軟骨的修復都有較好的效果。

手法治療具有較好的臨床療效，但有一定的適用范圍，對于纖維性強直療效較好，骨性強直者效果不佳。治療前也應根據患者實際情況，充分估計治療效果，不能盲目地一味追求正常的關節活動度，過度松解可能加重損傷，加重關節強直的程度甚至導致骨折。