肩關節(jié)后脫位診治探析

摘要 目的：為肩關節(jié)后脫位的診斷提供臨床參考。方法：通過綜合中國知網1979～2008年肩關節(jié)后脫位的相關資料，以及臨床肩關節(jié)后脫位的診治病例，總結肩關節(jié)后脫位的臨床診治經驗。結果：肩關節(jié)后脫位誤診、漏診率極高。結論：肩關節(jié)后脫位需要結合臨床癥狀與詳閱x線片甚至CT片以確診。

關鍵詞 肩關節(jié)后脫位 誤漏診

肩關節(jié)是人體具有最大活動范圍的關節(jié)，也是穩(wěn)定性相對較低的關節(jié)。肩關節(jié)后脫位罕見，直接或間接暴力均可引起。受傷機制多是上臂強力內旋，跌倒，手掌著地傳導暴力，使肱骨頭向后脫位。由于臨床表現(xiàn)不如前脫位典型，x線片表現(xiàn)亦不明顯，多易誤診為肩關節(jié)軟組織挫傷，或被伴隨的骨折所掩蓋，甚至漏診，臨床誤診漏診率可高達60％，有“診斷陷阱”之稱。所以，對肩關節(jié)損傷患者，必須結合患者受傷情況、致傷機制及影像學資料作詳細認真的分析以明確診斷。

1 解剖學基礎

肩關節(jié)后脫位極為少見，這與肩關節(jié)的解剖特點有關。(1)肩關節(jié)靜力性穩(wěn)定結構包括關節(jié)囊、盂唇、盂肱韌帶、喙肱韌帶。其中上部關節(jié)囊韌帶及喙肱韌帶在保持肩關節(jié)內收時后方的穩(wěn)定中發(fā)揮主要作用，而下部關節(jié)囊韌帶在肩關節(jié)外展時發(fā)揮重要穩(wěn)定作用。當上肢位于前屈位置時，關節(jié)囊及肩袖保證了肩關節(jié)后方的穩(wěn)定；當肩關節(jié)位于中立位時，喙肱韌帶對于保持肩后方的穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。(2)肩關節(jié)動力性穩(wěn)定結構指肩周肌肉系統(tǒng)。由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成的肩袖從前、后、上方覆蓋盂肱關節(jié)，使肱骨頭在關節(jié)盂中保持動力性穩(wěn)定，并且可避免對靜力性結構的過度牽拉。(3)肩峰與肩胛岡在肩關節(jié)后方形成一弓狀骨性阻擋，防止肱骨頭向后脫位。在肩關節(jié)后方，岡下肌類似于肩前方的肩胛下肌，是維持關節(jié)后方穩(wěn)定的主要因素，又加之前方有強大的胸大肌保護，因此很少發(fā)生脫位。

2 發(fā)病機制

肩關節(jié)穩(wěn)定性主要有賴于關節(jié)囊、韌帶的完整性。當上肢處于強力內收內旋位時，肩關節(jié)前外方的暴力撞擊或上肢遠端向后上方傳達暴力才有可能造成肩關節(jié)后脫位。肩關節(jié)后脫位以間接暴力引起者為多。直接暴力系從前側向后直接打擊肩關節(jié)，使肱骨頭沖破關節(jié)囊后壁和關節(jié)盂軟骨而滑向肩胛盂后的肩峰下或肩胛岡下而形成脫位，此種情況多伴有骨折。間接暴力引起者系因傳導暴力或強烈的肌肉痙攣使上肢極度內旋，肱骨頭轉向后方沖破肩關節(jié)盂后緣之關節(jié)囊而脫位。根據(jù)肱骨頭移位的方向將肩關節(jié)后脫位分為三種情況：(1)盂下型：極少見。肱骨頭朝向后方，在肩胛盂下方，外力很小。(2)岡下型：也不多見。外力很大，且直接作用，使肱骨頭后移越過肩峰后緣而停留在肩胛岡下。(3)肩峰下型：最常見，約占95％。外力使肱骨頭向后，位于肩窩的下后方和肩峰的下方。

3 癥狀和與體征

肩關節(jié)后脫位最大的臨床特點是：肩前方平坦及喙突的異常前突，肩關節(jié)固定于內旋內收位，呈內旋畸形，外旋主被動均受限，外展和前屈亦有不同程度的受限。有時僅表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍或后側的疼痛。外觀肩關節(jié)生理圓隆仍存在，無明顯方肩畸形，Dos－gas征亦為陰性。較多被誤診為“肩部軟組織挫傷”。發(fā)生肩關節(jié)后脫位時，可見其內收、內旋受限；上肢前屈時，上臂不能后旋；在盂肱關節(jié)后側及腋部外緣可捫及隆起的肱骨頭；沿肩胛肌、斜方肌、菱形肌可出現(xiàn)壓痛區(qū)。在復發(fā)性后方半脫位病例中，肩關節(jié)運動可出現(xiàn)彈響聲，可見非對稱肩胛異常突起，但肩關節(jié)活動范圍不受限制。

4 影像分析

肩關節(jié)后脫位時常規(guī)肩關節(jié)前后位x線攝片報告常為陰性。孫獻武等報告19例創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位，初診漏診率高達68.4％。幾種診斷方法中，CT、X線肩關節(jié)側位和Velpeau腋位顯示率為100％，而MRI和腋窩位X線顯示率低。由于肩峰下型后脫位最為常見，且肩前后位x線攝片時肱骨頭與關節(jié)盂及肩峰的大體位置關系仍存在，故攝片報告常為陰性。但仔細閱片仍可發(fā)現(xiàn)以下異常特征：(1)由于肱骨頭處于強迫內旋位，即使前臂處于中立位，仍可發(fā)現(xiàn)肱骨頸“變短”或“消失”，大、小結節(jié)影像重疊；(2)肱骨頭內緣與肩胛盂前緣的間隙增寬，通常認為其間隙大于6mm，即可診斷為異常；(3)正常肱骨頭與肩胛盂的橢圓形重疊影消失；(4)肱骨頭與肩胛盂的關系不對稱，表現(xiàn)為偏高或偏低，且與盂前緣不平行。高度懷疑肩關節(jié)后脫位時可加攝腋位片、穿胸側位片或動力位片，則可發(fā)現(xiàn)肱骨頭脫出位于肩胛盂后側。肩胛骨平面位或肩胛骨切線位(肩關節(jié)標準側位相)，對判斷肱骨頭脫位方向是最清楚的。肩關節(jié)腋位可為診斷肩關節(jié)后脫位提供最清晰、明確的影像，其不但可以顯示出肱骨頭與肩盂的關系，而且可以顯示出肱骨頭前方的壓縮骨折、肩胛盂骨折或小結節(jié)骨折。穿胸位x線片因重疊影過多，顯示結果不如肩關節(jié)腑位或肩胛骨切線位清晰。必要時作雙肩CT掃描，即可清楚顯示出肱骨頭關節(jié)面朝后，且脫出關節(jié)盂后緣。

5 誤診漏診分析

肩關節(jié)脫位是所有大關節(jié)中最容易漏診的一種損傷，主要原因有：(1)肩關節(jié)后脫位大部分為肩峰下脫位，體征不典型，沒有肩關節(jié)前脫位明顯的畸形及交鎖現(xiàn)象。(2)在肩關節(jié)前后位x線片上多陰性表現(xiàn)，這也是過分依賴x線平片影像而造成漏診的主要原因。(3)診斷過程中缺乏考慮，查體欠仔細、徹底。認為肩部的癥狀體征是因x線平片上顯有小的骨折如小結節(jié)或盂緣骨折所致，缺乏深入查體或進一步檢查而造成誤診。所以，在詢問受傷時情況后要仔細認真檢查，對雙肩從前、側、后三個方向進行對比檢查。在考慮有肩關節(jié)后脫位時，可攝肩關節(jié)前后位、軸位、動力位或肩胛骨切線位x線片。應仔細觀察肩關節(jié)前后位x線片肩關節(jié)間隙及肱骨頭與肩盂后重疊陰影是否改變，關節(jié)盂前緣與肱骨頭關節(jié)面影像關系是否改變。

6 治療

肩關節(jié)后脫位治療越早，效果越好。隨著確診時間的延長，其治愈率下降。應警惕肩關節(jié)后脫位的可能，對可疑病例應加攝腋位或穿胸側位x線片，必要時作肩關節(jié)CT掃描以輔助診治。在選擇治療方法上，對于新鮮脫位，多數(shù)學者支持閉合手法復位治療，而對陳舊脫位則多主張手術開放復位。一般來說，2個月以內的陳舊性脫位以閉合復位為宜，但如果閉合復位不成功者，開放手術復位仍為一重要方法。對于術后功能鍛煉問題，如復位后較穩(wěn)定且病程短者，應3周后行功能鍛煉，以免發(fā)生再脫位或成為習慣性脫位。

7 病例報告

患者男性，49歲，跌傷致右肩腫痛、活動受限2小時就診。查體：右肩未見明顯腫脹，前方變平，后下方輕度突出，上臂彈性固定于內旋、內收位，外展外旋受限且活動疼痛加劇，肩峰下可捫及肱骨頭，前臂屈曲及肩關節(jié)外展時明顯。行CR片檢查(如圖1、2、3所示)：1)正位：肩關節(jié)間隙變寬，肱骨大、小結節(jié)重影；肱骨頭與肩盂幾乎無重疊；2)側位：肱骨頭相對肩峰偏向后下；3)外展位：肱骨頭超出肩峰，且位于肩胛孟后方。