抗菌藥物臨床應用專題分析

李國剛

【摘要】目的 調查分析臨床應用抗菌藥物的現狀、存在問題及對策，促進臨床合理用藥。方法隨機抽取10個臨床科室2007年7-12月的出院病歷1000份進行回顧性調查和分析。結果抗菌藥物的使用率為68.6%，其中治療用藥比例占34.4%，預防用藥比例占64.4%用藥指征不明者占1.2%；存在抗菌藥物應用不合理現象的病歷占使用抗菌藥物病歷的比例為20.1%，其中適應證選擇不合理占43.5%，用藥方法不合理占26.8%，用藥療程不合理占29.7%；醫院感染發生率為2.3%；不良反應發生率為1.6%。結論多數科室均不同程度的存在抗菌藥物不合理應用現象比較普遍，抗菌藥物不合理應用可導致治療效果不佳，耐藥菌株增加，發生醫院感染、不良反應產生等，應加強抗菌藥物的使用管理，采取必要的管理措施，從而保證抗菌藥物的合理應用。

【關鍵詞】 抗菌藥物；合理用藥；調查分析

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應用十分廣泛，在我國，抗菌藥物不合理應用現象普遍存在，導致耐藥菌株越來越多，臨床療效越來越差，感染越來越難控制，不良反應日益增多，為進一步了解我院抗菌藥物使用的現狀及存在問題，以便采取必要的管理措施，特對部分臨床科室2007年7-12月出院病例抗菌藥物使用情況進行調查分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機抽取10個臨床科室2007年7-12月的出院病例1000份進行回顧性調查和分析，其中男563例，女437例，男∶女=1.29∶1；年齡最小2小時，最大92歲；平均住院10.7 d。

1.2調查分析方法采取回顧性調查方法，按事先設計的調查表進行，項目包括患者的一般情況、原發病、抗菌藥物使用情況、細菌培養及藥敏試驗情況、醫院感染診斷、不良反應發生情況、預后等；抗菌藥物不合理應用情況分析主要從3個方面進行：①適應證選擇不合理；②用藥方法不合理；③用藥療程不合理。

1.3采用標準抗菌藥物使用原則按照2004衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規定執行；醫院感染診斷參照2000年11月衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》的有關規定。

2結果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1各科抗菌藥物使用及細菌培養情況。見表1。

2.1.2抗菌藥物使用率1000例患者中686例（其中明確診斷為感染性疾病的237例）使用了抗菌藥物，使用率為68.6%。其中內科系統使用率為51.2%，外科系統使用率為86%，二者差異有統計學意義（χ2=203.6，P＜0.01）；單一用藥占53.8%，聯合用藥占46.2%；治療用藥比例占34.4%，預防用藥占64.4%，用藥指征不明者占1.2%。

2.1.3抗菌藥物使用品種本次調查10個臨床科室，供使用抗菌藥物26種，以用量大小排前五位的是青霉素，頭孢他啶、左氧氟沙星、阿洛西林、甲硝唑。

2.1.4抗菌藥物使用時間最長37 d，最短1 d，平均8.3 d。

2.1.5細菌培養情況本次調查中感染性疾病237例，送細菌培養例數59，送檢率為24.9%；檢出細菌43種，檢出率為72.9%，排前3位的細菌為金黃色葡萄球菌，大腸埃希氏菌，銅綠假單胞菌。

2.2抗菌藥物不合理應用情況

2.2.1抗菌藥物不合理應用比例686例患者使用抗菌藥物，存在抗菌藥物應用不合理的病例為138，占20.1%。

2.2.2抗菌藥物不合理應用項目適應證選擇不合理的占43.5%，見表2；用藥方法不合理的占26.8%，見表3；用藥療程不合理的占29.7%，

2.3 醫院感染發病情況1000例抽查病歷中發生醫院感染者23例，感染率為2.3%，發生感染例次26（2.6%）。其中內科系統感染率1.8%，外科系統感染率2.5%。感染部位構成比上呼吸道14.41%，下呼吸道43.24%，胃腸道1.69%，手術切口24.58%，泌尿系統6.78%，皮膚軟組織5.07%，其他4.23%。

2.4 抗菌藥物不良反應 在686例使用抗菌藥物病例中，有11例發生藥物不良反應，發生率為1.6%，最常見的不良反應為胃腸道反應和皮疹，少見肝功異常、藥物熱等。

2.5 感染性疾病預后 在237例感染性病例中，治愈196例，占82.7%，未愈37例，占15.6%，死亡4人，占1.7%。

3討論

3.1 存在問題

3.1.1抗菌藥物使用率高 本次調查1000例住院患者，抗菌藥物使用率為68.6%，與文獻報道［1-2］相近，但明顯高于衛生部《醫院感染管理規范（試行）》中規定的50%的標準。外科系統抗菌藥物的使用率明顯高于內科系統，大部分清潔手術給予預防用藥是使用率增高的主要原因，其次是輕微外傷和閉合性外傷的預防性用藥。

3.1.2 存在抗菌藥物應用不合理的現象（1）適應證選擇不合理占不合理應用的比例為43.5%，其中應用抗菌藥物抗感染治療較長時間未進行細菌學培養和藥物敏感性試驗項目所占比例最高，為20.3%，無菌感染或感染指征不明確情況下應用抗菌藥物（含外科Ⅰ類潔凈手術不必要的抗菌藥物預防應用）占12.3%；無指征聯合用藥占8%；（2）用藥方法不合理占不合理應用的比例為26.8%，其中抗菌藥物應用中無臨床癥狀依據和檢驗結果支持情況下隨意調換藥物品種占13%，未按照藥物動力學參數給藥，主要為半衰期短的β-內酰胺類抗菌藥物每天給藥1次（頭孢曲松除外）占10.2%；（3）用藥療程不合理占不合理應用的比例為29.7%，其中抗感染用藥在體溫正常，主要感染癥狀消失3 d以后仍繼續應用抗菌藥物（超療程用藥）的占13%，一般手術在術后3 d以后無感染指征仍繼續應用抗菌藥物（超療程用藥）的占10.2%；（4）其他：用藥時間長，如本次調查用藥時間超過兩周的占14.2%，最長者達37 d；用藥起點高，預防用藥超線使用，輕度感染就用二、三線抗菌藥物等。

3.2 不合理應用抗菌藥物導致的后果

3.2.1 感染病例用藥療效不佳 本次調查237例感染病例，未愈及死亡者分別占15.6%及4.2%。

3.2.2 耐藥菌株產生 從我院細菌室的培養結果看，多種耐藥菌株的檢出呈逐年增多趨勢，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）尤其明顯。

3.2.3 發生二重感染 本次調查1000份出院病例中，醫院感染發生率為2.3%，其中真菌感染占13.4%。

3.2.4 藥物不良反應（ADR）的發生 本次調查顯示抗菌藥物的不良反應發生率為1.6%，低于相關文獻報道［3］，考慮是由于臨床醫師對藥物不良反應重視不夠，ADR監測方面存在欠缺等所致。

3.3對策

3.3.1 加強合理用藥培訓，促進臨床合理用藥 在抗菌藥物使用方面，要嚴格掌握適應證和給藥途徑，按照藥物動力學特點確定給藥次數，遵循“最小有效劑量，最短必須療程”原則，依據細菌培養和藥物敏感試驗結果選用藥物等。如圍手術期預防用藥，最佳給藥時間為皮膚切開前30~60 min，術后用藥常規手術為24 h，假體植入手術為24~48 h，一般不應超過72 h，抗感染治療中一般應持續到體溫降至正常，主要感染癥狀消失后3 d［4］；再如，確立正確的病原為合理選用抗菌藥物的先決條件，分離和鑒定病原菌后應盡可能作細菌的藥物敏感性測定，供選用藥物參考，這在處理嚴重全身感染時尤為重要［5］。本次調查中抗菌藥物應用較長時間而未進行細菌學培養和藥物敏感性試驗。外科系統抗菌藥物使用率高達86%，圍手術期預防用藥不規范等均說明抗菌藥物臨床應用知識存在缺陷，因此，加強合理用藥知識培訓是促進臨床合理用藥的關鍵，必須給予足夠重視。

3.3.2 嚴格分級分類管理，加大督導檢查力度 醫療機構應嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，建立健全抗菌藥物使用三級管理組織，完善相關制度和管理辦法，依法治理不合理用藥，杜絕或避免越級使用或用藥起點高的現象等。切實加大監督檢查力度，發現問題及時反饋和糾正，定期通報、公示檢查結果，將檢查結果與績效、質控掛鉤，獎懲分明，抓好落實。

3.3.3 醫院藥事委員會專家應定期檢查、調研和分析全院抗菌藥物使用情況，并對存在問題提出改進措施。

3.3.4 充分發揮細菌室與臨床藥師的作用，及時反饋有關信息，以便合理地指導購進和使用抗菌藥物。

3.3.5 醫務人員應充分利用學習、進修、專題講座等各種形式提高感染病的病學診斷水平，掌握細菌耐藥性發展動態和抗感染治療新動向，確實提高合理用藥水平。

參考文獻

［1］ 朱會英，曾洪濤，韓麗萍，等. 綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策.中華醫院感染學雜志，2003，13（2）：152-155.

［2］ 陳玉芹，李秀青. 抗菌藥物臨床應用調查研究. 中國醫藥學刊，2007，5（12）：89-91.

［3］ 朱鵬程.抗菌藥物不良反應監測.藥物流行病學雜志，1988，7（4）：199-201.

［4］ Reese RE，郭仁宣，蘇東明. 抗生素手冊.遼寧科學技術出版社，2002：237-247.

［5］ 中國藥典臨床用藥須知. 2000，二部：602.