論頸椎旋轉扳法

摘要 頸椎旋轉扳法以其良好的臨床療效成為治療頸椎疾病的常用治療手法，本文旨在通過對旋轉扳法的機理及臨床研究的分析，探討該手法的臨床應用，以期提高手法的療效及安全性。

關鍵詞 頸椎病 推拿治療 旋轉扳法 斜扳法 機理 應用

頸椎旋轉扳法又稱頸椎斜扳法，是臨床上治療頸椎疾病的常用治療手法，在臨床報道其療效顯著，但是各種因手法不當或失誤導致的頸椎損傷也屢見不鮮。本文嘗試以機理及臨床進展為基礎對其應用進行探討。

1 生理結構與病理

靜力系統：頸椎由七個椎骨組成，相鄰椎骨間通過椎間盤、雙側鉤椎關節、雙側關節突關節等5個支點以及韌帶、關節囊等組成。5個支點隨著頸椎的生理曲度形成受力線，其中椎間盤為主要的負重結構，椎骨間的關節配合周圍韌帶形成頸椎結構上的穩定性，椎間盤(尤其是髓核)的膨脹性彈力(使兩椎體分離)和椎體周圍的緊張性彈力(限制椎體分離)維持這種穩定性結構，并且由于關節間關節囊的存在，這種彈性的拮抗作用使頸椎間具有一定程度的活動度，形成了頭部活動的結構基礎，而且在頸部活動時維持其穩定性。

動力系統：頸椎周圍存在眾多的肌肉群，肌肉的收縮提供頸椎向各方向活動的動力，同時由于肌肉間的相互拮抗作用，使頸椎在活動的同時其穩定性受到保護。 本文對兩個系統分開敘述，但實際上兩者是密不可分的。在生理功能上來說，頸椎本身的結構維持其穩定性，并且通過椎間盤以及韌帶的彈力拮抗作用，提供頸椎活動的結構基礎，頸椎周圍的肌肉給頸椎活動提供動力，并且通過肌肉間的平衡幫助維持頸椎的結構穩定。在病理上，隨著年齡的增長，椎間盤退行性改變，髓核脫水萎縮，椎間盤彈性減弱，椎間隙變窄。周圍韌帶退變鈣化，緊張性減弱，由于椎間隙變窄，韌帶松弛，兩者間的彈力拮抗作用減弱從而難以維持頸椎的穩定，使椎體失穩，小關節紊亂、錯位，對頸周的神經、血管保護作用減弱。椎體失穩導致關節的慢性損傷，從而導致代償性骨質增生而刺激神經、血管而引起臨床癥狀。頸椎不穩、增生以及頸椎生理曲度的改變影響了頸周肌群的平衡，并且刺激神經引起肌肉的緊張，從而出現頸部肌肉的易疲勞、僵硬、疼痛等癥狀。由于人體功能的需要，頸椎容易長期處于屈曲狀態，從而使頸后肌群長期處于被動牽拉狀態而損傷，頸部四周肌群拮抗失衡，長期疲勞的肌肉可發生炎癥水腫，導致痙攣，肌肉的異常牽拉引起椎體失穩以及小關節紊亂、錯位，而后者又進一步刺激引起肌肉癥狀，產生惡性循環，引起長期的、反復的臨床癥狀，同時加速椎間盤及頸椎韌帶等組織的退變。

2 機理及研究

頸椎的結構特點決定了頸椎在其可活動的各個位置，各頸椎關節的受力是平衡的。當椎體不穩時，其隨頸椎曲度分布的受力線發生改變，受力平衡受破壞，當頸椎最大位置活動時這種不平衡表現得尤為明顯，這個受力線上的不平衡限制了其進一步活動。旋轉扳法通過頸椎在最大位置時的瞬間手法力量，應用杠桿原理，借助韌帶的緊張性彈力，重新調節關節位置，糾正變更的受力線，故其對關節錯縫、交鎖、滑膜嵌頓等原因所致的常見的力線失衡尤為適用。

頸椎斜扳手法定位性較差，在臨床中應用該手法時頸椎前屈的角度對療效影響較大。史繼祥等運用生物力學電測技術，采用自行設計的斜扳測定裝置測定七具新鮮頸椎，斜扳時頸椎寰齒關節和后部關節突關節在不同狀態下的關節作用力的變化。根據測定結果，正常生理狀態下，對寰齒關節而言，后伸位下斜扳時其關節內力大于前屈位，小于中立位，認為中立位下斜扳可能并不如以前提出的后伸位下更安全。在小關節作用力上，后伸位斜扳時最大，前屈角度較小時關節內力較小，認為斜扳時頭部最好處于微屈位(約15°)。發現斜扳時各椎間關節內力從上至下有不規則增大趨勢，但在C3-4處出現了內力反常驟增，認為可能與c3-4處于頸椎生理曲率較大位置有關，說明斜扳對該處的力學調整效應較大。在拔伸下狀態下斜扳，寰齒關節和小關節都的作用力都小于生理組和病理組，其引起的關節內力約比同樣情況下的非拔伸下斜扳小16％，認為拔伸下斜扳更加安全。該研究還發現椎間盤破壞失穩引起關節內力顯著增大，認為對于存在嚴重退變、失穩的頸椎病患者進行斜扳操作時，在旋轉幅度、范圍上應當謹慎。郎繼孝等根據新鮮尸體頸椎的解剖形態建立C1-7的三維空間有限元模型，利用SUP-SAP軟件采用8結點三維空間計算模式，測定各關節應用，結果顯示鉤椎關節、關節突關節應力集中于中下段，在C4-6水平的鉤椎關節剪應力較大。

3 臨床療效及不良反應

有關斜扳法治療頸椎病的臨床報道眾多，筆者使用維普數據庫對1989年到2008的文獻進行檢索，其中包括以斜扳法為主治療頸型頸椎病、椎動脈型頸椎病、神經根型頸椎病、頸椎間盤突出癥等頸椎相關疾病，其總有效率均在90％以上。在各臨床報道中，各醫家所使用的手法不盡相同，但均強調應嚴格把握適應癥與禁忌癥，主張手法應在患者放松狀態下及牽引下進行，以提高療效，減少損傷。認為手法的要點在于盡量使患者肌肉放松，應使患者保持輕度前屈，手法不宜過快、幅度不宜過大，應在上提力量的基礎上作頸項旋轉，以避免椎管內組織及神經血管的損傷。

旋轉手法不當或失誤導致頸椎損傷的報道并不鮮見，其主要有骨折脫位、高位截癱、動脈損傷(血管內膜下撕裂、血腫、血管周圍出血、血栓形成、痙攣形成)、頸脊髓與神經根損傷、軟組織損傷等。陸然從解剖學角度研究認為，過度前屈位牽引下手法使頸椎后關節間隙拉大，椎間連接的后半部穩定性下降，并使頸椎后部韌帶處于緊張狀態而加重頸椎連結的不穩定因素，并損傷各韌帶與關節。后伸位牽引時，(1)椎間隙拉大，鉤椎關節的作用減少，椎間連結的前半部不穩定；(2)承重點落在椎體后緣，穩定性差；(3)退變黃韌帶可形成前凸皺折，易壓迫脊髓；(4)寰樞椎之間無鉤椎關節，小關節接近水平位，頸椎活動度最大且最不穩定。后伸位牽引時，寰椎沿冠狀軸向后上運動，使寰椎后弓前移，此時手法危險最大。只有中立位牽引或輕度前屈牽引時，頸椎間連接關系改變較小，穩定程度高，此時施行手法較為科學。李義凱等H應用椎動脈滴注實驗，觀察頸極度后伸對椎動脈血流的影響，并在活體上進行經顱多普勒(TCD)檢測發現，頸極度后伸時，雙側椎動脈滴數均明顯減少(P<0.05)，在極度后伸位上的旋轉，可使部分對側椎動脈完全閉塞。故認為對有眩暈耳鳴等癥狀，懷疑有椎基底動脈系統供血不足的患者，在頸部推拿時要盡量少使患者的頭頸部處于后伸位，更不能在后伸位的基礎上極度旋轉患者的頭頸部，或是使患者在頭頸部后伸位的體位上保持較長的時間，以免造成患者腦組織缺血，產生不可逆性損傷。

4 臨床探討

頸椎關節與頸周肌肉群在生理和功能上密不可分，從而決定了兩者在病理上相互影響，一者的病變往往引而另一者從而產生頸椎不穩與肌肉疼痛痙攣的惡性循環。尤其是現代生活中，由于頸椎處于長期的固定體位，頸肌慢性炎癥引起的肌肉彈性減弱、僵硬、痙攣，這種肌肉的異常牽拉下引起頸椎關節的紊亂，在這基礎上形成的惡性循環成為頸椎病發病的常見原因，并且這一病理改變加速了頸椎的退變。從機理上來看，頸椎斜扳法是針對頸椎關節的整復手法，而頸椎關節的紊亂只是上述病理過程的一個環節，而肌肉的炎癥、疼痛、痙攣作為病因不容忽視，并且在眾多臨床報道提及在行頸椎斜扳之前應行頸椎的痛點及穴位的手法治療以放松頸部肌肉，并以此作為扳法的要點，筆者認為這是提高扳法療效以及安全性的重要因素之一。

神經根型頸椎病的產生在于頸椎增生壓迫神經根而出現癥狀。增生物對神經根的壓迫有兩種情況，一種是增生物直接壓迫神經根，另一種是增生物間接壓迫神經根，后者占神經根型頸椎病的大部分。其產生原因是由于頸椎的過度或不協調運動使增生物對周圍軟組織產生過度刺激而引起損傷性炎癥，軟組織炎癥水腫從而間接壓迫神經根。這就是在臨床上，有很多患者x線片上表現病理變化不明顯，但是臨床癥狀、體征卻很重的原因。這種情況下治療的關鍵在于減輕局部的炎癥水腫從而緩解對神經根的間接壓迫。局部的手法治療可以通過促進局部的血液循環，促進新陳代謝，加速炎癥物質的吸收，從而消除水腫，解除對神經根的壓迫。對于增生物的直接壓迫，其治療關鍵在于改變增生物與神經根的相對位置。頸椎斜扳法對于定位不明確，而且由于壓迫的部位不同，頸椎斜扳法無法作相應的調整，因此可能由于手法調整過程中引起增生物對神經根的刺激而加重臨床癥狀。陳軍等認為頸部拔伸法治療此種類型壓迫上療效優于頸椎斜扳法，因為頸拔伸法可直接擴大椎間孔，從而解除壓迫，并且操作簡便、易于掌握、安全性較高。

頸椎間盤的退變導致椎間隙變窄，使椎動脈扭曲，鉤椎關節骨質增生可壓迫椎動脈。同時頸部的損傷或病變可刺激交感神經而引起椎動脈的痙攣，從而引起椎基底動脈供血不足，出現椎動脈型頸椎病各種癥狀。包曉東認為頸椎椎體的位移造成棘突、橫突的位移，而椎體作為位移的軸心，其細微的位移可由遠端的橫突更為明顯地表現出來，從而影響穿行于橫突孔中的椎動脈，使之受到壓迫或刺激而出現扭曲痙攣。根據其臨床體會，寰椎橫突的側方偏歪及壓痛在該病中占相當高比例，有文獻報道占100％，而頸椎的前屈旋轉復位可糾正這種寰椎橫突的偏歪，從而達到較好的治療效果。但是普通扳法定位性差，根據生物力學的研究結果顯示，行扳法時的應力主要集中在頸椎中下段。并且根據關于旋轉扳法不良反應的報道顯示，頸椎斜扳法引起的不良反應中有很多是由于盲目地、強制地調整寰樞關節從而導致寰環關節脫位、骨折以及椎動脈地損傷。而且頸椎的過度旋轉本身就能引起椎動脈的扭曲及損傷從而加重腦部供血不足癥狀，這就要求對椎動脈型頸椎病患者行扳法時要明確應用的情況下，使用定位旋轉扳法以減少對其它頸椎的損傷，并且要求手法較其它部位更輕巧，這對于臨床醫生技術要求較高。因此筆者認為臨床醫生應在看到療效的同時，考慮到不良反應，謹慎使用。

椎間盤的主要功能是負重，其活動度很小，而且研究表明，頸椎間盤的抗壓能力很大，但對扭曲力的耐受性較差，故旋轉扳法時應盡量保護椎間盤。有實驗證明在擠壓旋轉時易損傷椎間盤，拔抻可以降低椎體對椎間盤的壓力和剪切力，從而有效地保護椎間盤，因此頸椎旋轉扳法應盡量在頸椎始終拔伸的狀態下進行，以減少扳對椎間盤的損傷。頸椎間盤的解剖結構和生物力學特性決定了頸椎間盤的抗扭轉能力較弱，而頸椎旋轉扳法多在旋轉位操作，因此，頸椎旋轉扳法應在有指征時規范使用，最大限度的保護椎間盤組織。

5 問題與展望

運用旋轉手法治療頸椎病是中醫手法治療的特色之一，經過中西醫數年來的臨床與研究表明，其對于多類頸椎病早期或中期療效肯定，方法簡便，可重復使用，但是其操作不當易致醫源性損傷也是事實，不可忽視。因此，臨床上應在明確診斷的基礎上，恰到好處地運用或配合運用。此外，在手法方法學的度量上應把握手法的角度、速度、力度、時間，以提高療效及安全性。臨床醫生應在明確頸椎解剖的基礎上，結合生物力學、計算機工程學等的研究，將如何從“經驗型”手法過渡到“科學型”作為提高旋轉手法安全性、準確性及其療效的重要途徑之一。