胰島素治療的若干細節（二）

九、哪些人需要胰島素治療

除了1型糖尿病以外，2型糖尿病患者出現下述情況時也應換用胰島素治療：①口服降糖藥失效（包括原發性失效和繼發性失效）；②并發肝腎功能不全；③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；④明顯消瘦；⑤出現酮癥酸中毒等糖尿病急性并發癥；⑥處于應激狀態（如嚴重創傷、大手術、重癥感染等）。新近的研究證實，對于血糖較高的初診糖尿病患者，一經診斷即可給予短期（2周左右）胰島素強化治療，可使患者的胰島功能得到有效地恢復，不再需要口服降糖藥，僅憑飲食治療便可使血糖控制在正常范圍。

十、由口服降糖藥轉為胰島素的治療方案

由口服降糖藥轉為胰島素治療的方案主要依據患者的胰島功能狀況以及血糖譜的特點來決定，同時，還要考慮到患者對治療的依從性。基本治療方案有三種：

第一種方案：三餐前注射短效胰島素的治療方案。此方案適用于糖尿病早期，此期的患者基礎胰島素分泌尚可，主要表現為餐后胰島素分泌不足（即胰島貯備功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明顯增高。

第二種方案：口服降糖藥與胰島素的聯合治療方案，即白天口服降糖藥，睡前皮下注射中效胰島素。此方案適用于胰島功能輕度受損的糖尿患者，其優點是能有效地克服“黎明現象”，使整個夜間特別是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。

第三種方案：胰島素替代治療方案，即停用一切胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。常用的方案有：分別于早、晚餐前注射預混胰島素；也可以在三餐前注射短效胰島素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰島素。替代治療方案主要適用于胰島功能完全衰竭、口服降糖藥失效的糖尿患者。

十一、如何確定胰島素治療的初始劑量

確定胰島素初始劑量的方法有多種，列舉如下：

1.采取聯合治療方案的患者，睡前中效胰島素的起始劑量可以按每公斤體重0.1～0.2單位來計算。

2.采用替代治療方案的患者，其胰島素起始量的估算有多種方法：

①按體重估算：2型糖尿患者可以按0.2～0.8單位/公斤體重（平均0.4單位）計算出全天胰島素總量，再按早>晚>中的分配原則于三餐前皮下注射。

②根據血糖值計算胰島素用量：全天胰島素總量=0.003×[血糖（毫克/分升）-100]×體重（公斤）。

③按尿糖的“+”來決定胰島素的使用劑量，一般尿糖一個“+”，一次注射3～4單位胰島素。

④根據口服降糖藥的量來估算，一般以磺脲類降糖藥（如優降糖）為標準，一片藥相當于5個單位胰島素，假如患者一天服用6片優降糖，則全天胰島素用量大約在30單位左右。

十二、如何調整胰島素的治療劑量

一般說來，初用胰島素，均應從小劑量開始，（初始量最多不超過30單位/天），然后參照空腹、三餐后兩小時、睡前、凌晨3點的血糖水平，每隔3～5天調整一次，每日調整幅度為2～8U，直至使血糖達到滿意控制。切忌調整速度過快或幅度過大，以防止出現嚴重低血糖或使血糖大幅波動。

十三、如何選擇胰島素的劑型

胰島素按起效快慢及作用時間長短分為短效、中效、長效等多種劑型，在具體選用時很有講究。

短效胰島素的特點是吸收快、持續時間短，能在較短時間內控制血糖，而且便于劑量調整，宜在下列情況下選擇：①胰島素最初的治療階段，便于摸清劑量；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷的搶救；③嚴重感染、手術等應激狀態；④消除餐后高血糖；⑤配合中、長效胰島素實施強化治療。

中效胰島素起效和藥效持續時間介于短效和長效之間，主要用于補充基礎胰島素分泌不足。常采取：①聯合治療：白天口服降糖藥，睡前注射中效胰島素；②替代治療：用中效胰島素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素。

長效胰島素起效緩慢，藥效持續時間較長，主要用于補充基礎胰島素分泌不足，降低夜間或空腹血糖。它一般不單獨使用，常與短效胰島素聯合使用，實施強化治療。

十四、重視飲食、運動與胰島素治療的相互配合

飲食和運動對血糖變化的影響很大，因此，在胰島素治療期間，要求患者盡可能保持固定的餐次、進餐時間、飲食量及運動量。另外，還要學會利用飲食和運動對血糖的影響，來調節穩定血糖，而不一定要變更胰島素的治療劑量。例如：早餐前注射R型胰島素，發現早餐后2小時血糖偏高，而午餐前血糖偏低時，不用改變早餐前胰島素的注射劑量，把早餐分出1/3放在早餐后一個半小時加餐，這樣，既降低了早餐后2小時的血糖，又避免了午餐前低血糖。當然，餐后高血糖還可以通過增加運動量來改善。

十五、胰島素治療應當個體化

胰島素的治療要遵循個體化用藥原則，就是要根據每個患者的病型、病情、年齡、胖瘦、肝腎功能狀況、作息規律、經濟條件等不同情況，制定不同的治療方案及控制目標。

十六、治療期間應加強自我血糖監測

患者及家屬應當掌握血糖、尿糖的自我監測技術，經常進行自我血糖監測，以便于及時調整胰島素的劑量。患者高血糖得以糾正時的胰島素用量并不等于日后所需的維持量，因為糖尿病患者經過一段時間的胰島素治療，血糖恢復正常以后，其自身胰島β細胞的功能會得到一定程度的改善，胰島素的需要量相應減少，這就需要及時檢測血糖，適時減少胰島素用量，以避免低血糖的發生。另外，當糖尿病患者并發其他疾病（如感冒發熱、腹瀉等）、外出旅行和生活規律發生改變時，更應加強我血糖監測，適時調整胰島素用量。

十七、胰島素治療不能隨意中斷

1型糖尿病患者除少數在蜜月期可暫停用胰島素外，都應堅持胰島素治療，以保護殘存的胰島β細胞功能，延緩病情的進展。2型糖尿病在全天胰島素用量不足20單位，仍能滿意控制血糖的情況下，方可考慮換用口服降糖藥。注意：不要等胰島素用完了才去醫院開新的胰島素，平時家中需有少量的胰島素儲備，防止因缺藥而中斷治療。

十八、如何觀察和處理不良反應

使用胰島素的主要不良反應是低血糖，它是常見的糖尿病急性并發癥之一，嚴重時甚至可危及生命，因此，患者及家屬要學會識別。低血糖的癥狀主要表現為饑餓感、頭暈、心慌、手顫、出虛汗、癱軟無力，嚴重時出現神志不清甚至昏迷，此時，測血糖往往低于2.8mmol／L。低血糖的原因主要是因為注射劑量過大，注射后沒及時進餐或進食量不足，活動量大而沒有及時加餐或調整胰島素用量。一旦發生低血糖，患者應立刻吃一些高糖飲食，如糖水、餅干。10～15分鐘后，若癥狀還未消失可再吃一次。若癥狀消除但距離下一餐還有一個小時以上，則可加食一片面包或一個饅頭。經以上處理仍未好轉，請家人或朋友幫助，并迅速去醫院檢查。

當然，注射后除了觀察有無低血糖外，長期使用者還應觀察注射部位有無異常情況，如皮下硬結、脂肪組織萎縮等，但是現在的人胰島素制劑，純度非常高，很少出現此類過敏反應，所以病友大可不必擔憂。