撥開層層迷霧詳細解讀“糖尿病性神經病變”

在糖尿病神經病變早期，患者往往沒有明顯的癥狀，必須用專門的儀器檢查方可發現；到病變晚期，患者可出現明顯的臨床癥狀，但是由于許多糖尿病患者對它缺乏了解，往往對神經病變視而不見或誤認為是其他疾病。例如，由神經病變引起的陽痿被誤認為是“腎虛”，由胃神經病變引起的惡心、嘔吐被誤認為是胃炎，由腸神經病變引起的頻繁腹瀉被誤認為是腸炎……現在讓我們來撥開層層迷霧，詳細解讀糖尿病神經病變。

迷霧一：糖尿病神經病變是如何發生的？

糖尿病神經病變的發病機制至今尚未完全闡明，一般認為長期高血糖是最基本的病因。它不僅對神經細胞具有直接毒害作用，還會引起外周微血管病變，使神經細胞的營養供應發生障礙，使神經缺血、缺氧進而逐漸造成神經損害。換言之，糖尿病周圍神經病變，是神經和血管兩者共同受到損害的結果。

糖尿病的神經病變可涉及全身各部位的神經，包括中樞神經、周圍神經、植物神經（也稱自主神經），其中，中樞神經病變相對少見，而周圍神經、植物神經病變非常多見。由于受損的神經類型不同以及病變程度不同，因而臨床表現多種多樣。

一般情況下，血糖控制越差，患糖尿病時間越長，出現神經病變的可能性越大。但是在個別患者，即使血糖控制尚可，也可能出現嚴重的外周神經病變。

迷霧二：糖尿病周圍神經病變的臨床特點

周圍神經系統分為“感覺神經”和“運動神經”，“感覺神經”使機體能夠感覺到內外環境的溫度（冷、熱）、疼痛、觸摸、方位的變化刺激，使機體能夠很好適應外部環境并具有自我保護的能力；“運動神經”負責支配肌肉的收縮與舒張，使機體完成各種隨意動作。

感覺神經病變的臨床表現：感覺神經是糖尿病患者中受累最早最多的神經。大多起病隱匿，早期患者可無明顯癥狀，只是在做肌電圖檢查時發現異常（如發放神經沖動的潛伏期延長、神經傳導速度減慢等）。隨著病情的進展，患者逐漸出現：①感覺異常：如肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感等等；②感覺減退：似戴手套、襪套樣感覺，嚴重者感覺喪失，對冷、熱、痛的刺激毫無知覺，即使受傷也渾然不知，由于患者缺乏下意識的自我保護反應，因而很容易受傷；③感覺過敏：對冷、熱、觸摸極為敏感；④疼痛：有的患者表現為自發性疼痛（靜息痛），似刀割火燎，夜間疼痛尤甚，讓人徹夜難眠，痛不欲生。上述癥狀主要發生在四肢，但下肢更多見且癥狀更明顯，病變部位通常雙側對稱，最初局限于手指或腳趾，以后逐漸向上發展，癥狀有晝輕夜重的特點。

運動神經病變的臨床表現：當患者出現運動神經病變時，由該神經所支配的肌肉會出現萎縮，運動時肌無力，甚至癱瘓，比如面神經病變時可出現面癱，動眼神經病變可引起眼瞼下垂、復視等。

迷霧三：糖尿病植物神經病變的臨床特點

植物神經又稱“自主神經”，主要管轄心跳、呼吸、血壓、胃腸蠕動和膀胱排尿、各種腺體的分泌等生理活動，是維持基本生命活動的一組神經。植物神經病變的臨床表現多種多樣，根據受累的植物神經的不同，患者可表現出心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統等不同的癥狀。

1.心血管異常：當支配心臟的自主神經病變后，患者會出現心血管異常，主要表現在對心率和血壓的影響。

由于心臟的神經調節反應減弱，使心率變異性下降，表現為心動過速且相對固定，一方面，患者在休息狀態下心率可以大于l00次/分，有心慌氣短感覺，另一方面，運動或深呼吸時心率卻不會相應加快，從而造成運動時供血不足，故應限制活動。由于心臟自主神經病變，心臟易發生心跳驟停而導致猝死。另外，糖尿病患者無痛性心肌梗死的發生率較高，患者往往因搶救延誤而告不治。

當支配血管的植物神經發生病變后，部分患者可發生嚴重的體位性（直立性）低血壓，即平臥位時血壓正常，一旦站起，血壓會突然下降而呈低血壓狀態，這時患者就會感到頭暈、心慌、眼前發黑、嚴重時會導致暈厥，這是由于血管不能及時收縮以維持正常血壓的緣故。

2.胃腸功能紊亂：當支配胃腸的植物神經發生病變時患者可出現胃蠕動減弱、排空延遲，醫學上稱為“胃輕癱”，表現為胃部脹滿、噯氣，呃逆甚至嘔吐。此外，腸功能紊亂可引起頑固性便秘、腹瀉或者腹瀉與便秘交替出現。

3.泌尿生殖系異常：當支配膀胱的植物神經發生病變時，可引起排尿無力、膀胱殘余尿增加及尿潴留，長期嚴重尿潴留易合并細菌、真菌感染，嚴重的逆行性感染會危及腎臟，引起腎功能迅速減退而出現尿毒癥。在男性，自主神經病變還會引起陽痿等性功能障礙；女性患者則會出現月經紊亂、陰道干燥、性欲冷淡。

4.皮膚出汗異常，當支配汗腺的植物神經發生病變后，部分患者可有皮膚出汗異常。有的患者頭面部及軀干頻頻大量出汗而環境溫度并不高，還有的患者在夜間睡夢中突然心慌、出汗而驚醒，酷似發生低血糖，但是檢查血糖并不低，實際上都是植物神經功能紊亂所致。也有的人不出汗，比如，有的患者原來是汗腳，隨著病程的延長，就變成了干腳。在此要提醒糖尿病患者，如果您的汗腳變成干腳，就應該去醫院檢查一下是否發生了糖尿病的神經病變，以便得到及時的治療。

5.無癥狀性低血糖：一般情況下，低血糖發生后馬上會出現交感神經興奮癥狀，如心動過速、出冷汗，預示低血糖發作，但當自主神經損傷后，低血糖發作時不會興奮交感神經，故可在無先兆的情況下出現低血糖昏迷，如果發生在夜間，患者往往因搶救不及時而導致死亡。

迷霧四：如何治療糖尿病的神經病變?

本病的治療，首先要全面控制血糖、血壓和血脂。其中，嚴格控制血糖是最重要的，因為高血糖是導致糖尿病神經病變的主要原因，糖尿病患者一定要記住，光治療神經病變，不控制高血糖，就好像救火而不撲滅火源一樣無效。當口服降糖藥療效不佳時，要及時加用胰島素。胰島素不但可使血糖下降、糾正代謝紊亂，而且也是非常好的神經營養因子，對疼痛性神經病變有良好的治療作用。在此基礎上，再選用以下幾類藥物：

1.擴張微血管藥物：除了高血糖以外，血管性缺血缺氧也是導致糖尿病神經病變的一個重要原因，因此，通過擴張血管、疏通微循環，可以增加神經細胞的血供及氧供，使受損的神經細胞得以修復和再生，對神經有保護作用。常用的血管擴張劑有前列腺素E1（凱時）、己酮可可堿、山莨菪堿（654-2）、鈣離子拮抗劑（如尼莫地平）等，此外，還可選用一些活血化瘀的中藥（血塞通、銀杏達莫、葛根素、丹參、脈絡寧等）。

2.神經營養藥物：①彌可保（甲基維生素B12），與一般的維生素B12不同，能夠滲入神經細胞內，修復受損的神經細胞，明顯改善神經病變的癥狀，最好先注射給藥，癥狀緩解后改為口服；②神經生長因子，本品能改善周圍神經病變所引起的肢體疼痛；③醛糖還原酶抑制劑（依帕司他、托瑞司他等），由于糖尿病持續高血糖，常使醛糖還原酶增高，醛糖還原酶可造成神經細胞腫脹變性，使神經功能受到損害，醛糖還原酶抑制劑對醛糖還原酶有很強的抑制作用，因而能保護神經功能，改善疼痛，早期應用，療效較好；④α-硫辛酸注射液(奧力寶)是一種強抗氧化劑，通過抗氧化應激作用，減少自由基損害，進而改善糖尿病周圍神經病變癥狀。其他藥物如康絡素（神經節苷脂）等也可試用。

3.其他療法：如高壓氧治療，可以提高血氧分壓，促進有氧代謝，提高組織對胰島素敏感性，從而使血糖下降，還能促使神經傳導速度加快，改善臨床癥狀。此外，按摩、經皮電刺激等均可改善神經功能。

以上介紹的主要是糖尿病神經病變的一般治療，此外，還需針對某些特殊癥狀采取相應的對癥治療。

1.對胃張力下降者：應少量多次進餐，并配合應用胃動力藥胃復安、嗎丁啉或西沙比利治療。

2.對頑固性腹瀉者：可用次碳酸鉍、復方苯乙派啶、易蒙停等止瀉藥，中藥附子理中丸亦有較好的療效，針灸治療也有效。

3.對膀胱功能障礙者：可采用恥骨上按摩，每天3~4次，較重患者可用氨甲酰膽堿（烏拉膽堿）0.25mg，皮下注射。必要時應留置導尿（保留導尿管），但應嚴格定期消毒，沖洗，以防感染。

4.對體位性低血壓者：應注意在起床或站立時要緩慢進行，必要時可服用9α-氟氫可的松0.1~0.3mg，每日一次。

5.對于陽痿患者：可試用萬艾可（偉哥）治療，也可肌注絨毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補腎方劑有一定療效。

6.對于疼痛患者：常用的鎮痛劑有卡馬西平、苯妥英鈉、氟奮乃靜、阿米替林、丙咪嗪等，需要根據疼痛的不同特點合理選用。銳痛及閃電樣疼痛，可用卡馬西平，每次200毫克，每日3次服用；刀割樣劇烈疼痛，可選用苯妥英鈉：每次100毫克，每日3次服用，也可用卡馬西平或阿米替林；對燒灼樣疼痛者，可用丙咪嗪或“阿米替林+氟奮乃靜”。此外，局部涂抹辣椒素、針灸治療亦可減輕疼痛。

以上治療方案均應在醫生的指導下應用，治療越早效果越好，事實上，大多數糖尿病患者通過早期積極的治療，有可能使神經病變得到完全恢復，徹底擺脫病痛的困擾。對于癥狀持續不緩解者，在藥物治療的同時，應給予足夠的心理支持，幫助他們度過這段異常痛苦的時光。