新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的調(diào)查與思考

摘 要：淮陰區(qū)新型合作醫(yī)療的試行情況有一定的代表性。摸清情況、弄清問題、分析原因，提出相應(yīng)對策，有助于把農(nóng)村合作醫(yī)療搞得更好。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；情況調(diào)查；對策建議

中圖分類號：F840 681 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-1605（2007）04-0076-03

作者簡介：趙洋（1969- ），女，江蘇鹽城人，淮安市統(tǒng)計局辦公室主任。

2003年，淮陰區(qū)作為江蘇省23個試點(diǎn)縣（區(qū)），淮安市唯一的一個試點(diǎn)縣（區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點(diǎn)。通過幾年的試點(diǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取得了一定的社會效益，得到了大部分農(nóng)戶認(rèn)可，但實(shí)際工作中也存在一些困難和問題。要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)健康發(fā)展，還需立足實(shí)際，改進(jìn)方式方法，創(chuàng)新工作思路，進(jìn)一步完善實(shí)施方案。

一、基本概況

1 進(jìn)展

淮陰區(qū)于2003年2月份啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌備工作，4月份正式運(yùn)行。在實(shí)施過程中，該區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，不斷健全和完善各項(xiàng)制度和辦法，得到了廣大群眾的歡迎和擁護(hù)。具體呈現(xiàn)三個明顯擴(kuò)大：一是參加合作醫(yī)療的農(nóng)民總數(shù)明顯擴(kuò)大。到2006年，全區(qū)參加新農(nóng)合的農(nóng)民由2003年的51萬人，擴(kuò)大到56 5萬人，農(nóng)業(yè)人口參合率達(dá)90%以上。二是財政補(bǔ)助明顯擴(kuò)大。財政為確保合作醫(yī)療健康持續(xù)運(yùn)行，把參合人均補(bǔ)助從2003年的20元提高到2006年的40元。三是報銷范圍明顯擴(kuò)大。腎病綜合癥等特殊病種的門診費(fèi)用納入住院管理，取消起報線實(shí)行零起報，封頂線由2萬元提高到3萬元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的報銷比例提高5%，擴(kuò)大用藥目錄等。這些措施的實(shí)施，不僅解決了群眾看病難、看病貴的問題，而且充分調(diào)動群眾參加合作醫(yī)療的主動性和積極性。

2 措施

該區(qū)自開展新農(nóng)合以來，積極做好宣傳、管理、運(yùn)作和監(jiān)督等各項(xiàng)工作，已形成“政府部門籌資、醫(yī)療單位看病、壽保公司理賠、全社會共同監(jiān)督”的良性運(yùn)行機(jī)制。政府部門籌資：即加大行政引導(dǎo)力度，形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部包村、村干部包組、組干部包戶、衛(wèi)生工作人員協(xié)調(diào)配合的籌資機(jī)制。從2004年起，在群眾自愿基礎(chǔ)上，又探索滾動籌資方式，即在群眾報銷醫(yī)療費(fèi)時預(yù)收下年度參合基金，也取得了較好的效果。醫(yī)療單位看病：即在全區(qū)實(shí)行醫(yī)療“一卡通”制度，農(nóng)民可自主選擇區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對越級轉(zhuǎn)診和未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，通過調(diào)整報銷比例加以引導(dǎo)。壽保公司理賠：即為糾正以往衛(wèi)生部門籌、管、用三者不分的機(jī)制，區(qū)里與壽保公司簽定合作協(xié)議，利用壽保公司人力資源、管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，明確由壽保公司承辦合作醫(yī)療的補(bǔ)償支付業(yè)務(wù)。全社會共同監(jiān)督：即區(qū)里每年都組織人大代表、政協(xié)委員、鄉(xiāng)村干部和農(nóng)戶代表視察，根據(jù)反映的意見，對《淮陰區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》及時修改和完善。同時，加強(qiáng)基金監(jiān)督審計、規(guī)范醫(yī)療行為、加大硬件投入等措施，提高了新農(nóng)合的管理水平。

3 效果

幾年來，全區(qū)共有80多萬人次因病獲得醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償累計4200多萬元，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。其中，有41人獲得了2萬元的合作醫(yī)療補(bǔ)償，分別是，患病一次性補(bǔ)償2萬元的18人，多次累計補(bǔ)償2萬元的23人。這41人中，家庭收入在1萬元以上的（淮陰區(qū)屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這種收入在當(dāng)?shù)厮阒械人剑┯?人，在5000－10000元的有20人，在3000－5000元的有8人，在3000元以下的有5人，這也充分說明了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對緩解群眾因病致貧、特別是因大病致貧起到了決定性作用。同時，新農(nóng)合制度的實(shí)施有效地促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了農(nóng)民就醫(yī)觀念的改變，也提升了黨和政府為民辦事的形象。在對參合農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查時，群眾對參加新農(nóng)合是否出于自愿、新農(nóng)合制度是否給農(nóng)民帶來了好處、明年是否將繼續(xù)參加新農(nóng)合三個問題全部作了肯定的回答，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合醫(yī)療報銷的滿意率也達(dá)到了較高比例。調(diào)查結(jié)果表明，新農(nóng)合作為一項(xiàng)為民辦實(shí)事的好政策，已初步得到了廣大農(nóng)民群眾的普遍認(rèn)可，農(nóng)民的參合積極性正在逐步提高，許多未參合的農(nóng)民表示要在明年參合。

二、存在問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨和政府組織、出資為農(nóng)民辦的一件實(shí)事、好事。近年來，淮陰區(qū)相關(guān)部門做了大量的工作，收到了較好的社會效果。但調(diào)查也表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作推進(jìn)過程中仍存在一些問題，少數(shù)地方甚至出現(xiàn)了“好事在群眾中并不叫好”的現(xiàn)象。從調(diào)查情況分析，主要存在以下六個方面的問題：

1 宣傳發(fā)動工作有待創(chuàng)新

該區(qū)自開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作以來，每年度的籌資工作均采用“一年一宣傳，一年一發(fā)動”的方式。事先的宣傳工作雖準(zhǔn)備較為充分，但由于籌資時間短、任務(wù)重、要求高，對少數(shù)工作人員(鄉(xiāng)、村干部及醫(yī)護(hù)人員)的培訓(xùn)還不能夠充分到位，加之一部分工作人員工作方式簡單，造成農(nóng)民對此項(xiàng)政策不是很清楚，甚至存在誤解。此外，雖然宣傳規(guī)模很大，宣傳方式也不單一，如組織醫(yī)院專家及文藝宣傳隊深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展政策宣傳月活動等，但每年都是在籌資時才匆匆上陣，籌資啟動則宣傳開始，籌資結(jié)束則宣傳收兵，既無前期的發(fā)動工作，又無后期的鞏固性宣傳。對農(nóng)民來說就好象是搞運(yùn)動，當(dāng)時是有影響力，過后卻很容易忘記，宣傳效果事倍功半，也導(dǎo)致了參合效果不佳。

2 資金籌措方式有待改進(jìn)

2003年至今的四次籌資工作，淮陰區(qū)每年從布置到完成，都用了一個多月的時間，牽扯了區(qū)、鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員大量的精力、時間，也耗費(fèi)了大量的財力、物力。據(jù)統(tǒng)計，該區(qū)每年用于籌資的開支均在20萬元以上。而且為了及時、足額地獲得上級的配套資金，籌資往往過分強(qiáng)調(diào)時效性，少數(shù)村、組為了按時完成任務(wù)，采取急功近利的工作方式也給新型農(nóng)村合作基金的運(yùn)作埋下了隱患。為了及時獲取上級的補(bǔ)助款，個別村、組甚至采取借錢墊資方式，導(dǎo)致部分參合款尾欠款至今尚未得到有效的解決。

3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高

在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作以來，淮陰各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院均在不同程度上得到了發(fā)展，但普遍存在著基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備資源仍然相當(dāng)緊缺和落后的狀況。主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)力量（包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平）不能適應(yīng)需要。農(nóng)民有時不愿到本地衛(wèi)生院，而選擇到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)治。此外，農(nóng)民在外就醫(yī)，增加了其本身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而對于縣區(qū)統(tǒng)籌的合作醫(yī)療基金來說，雖然在外就醫(yī)的報銷比例下調(diào)，但由于在外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)往往高于本地推動了報銷的基數(shù)增大，導(dǎo)致了報銷金額絕對數(shù)的增加，造成了基金不必要的流失，反過來進(jìn)一步加劇了惡性循環(huán)。如2006年，淮陰區(qū)有22268人次在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其中，市級以上6172人次，區(qū)級8915人次，鄉(xiāng)級7181人次。共報銷醫(yī)療費(fèi)用1877萬元，其中，市級以上840萬元，區(qū)級780萬元，鄉(xiāng)級257萬元。

4 管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有待健全

目前，淮陰鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的合管辦設(shè)在衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院院長任辦公室主任。合管辦的職能之一，是對合作醫(yī)療的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的外部審核和監(jiān)督，而現(xiàn)在的機(jī)構(gòu)設(shè)置則將兩者混而為一，對合管辦來說，從屬于衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)和管理，無法真正有效地履行其應(yīng)有的職能，而對衛(wèi)生院來說，集球員與裁判于一身，所做工作也無法令人信服。再有，區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級合管辦只有名義上的編制，工作人員是從其他單位調(diào)劑來的，其行政隸屬關(guān)系及工資福利待遇與合管辦并沒有直接的關(guān)系，造成合管辦的工作無法有效開展。

5 報銷補(bǔ)償制度有待完善

首先，弱勢群體的就醫(yī)問題沒有得到真正的解決。雖然群眾在出院時，可在醫(yī)院窗口及時報銷費(fèi)用，但報銷手續(xù)上仍是個人先墊付、后報銷的方式，因而不可避免特困農(nóng)民很難拿得出錢到醫(yī)院去治病，即使能勉強(qiáng)進(jìn)行醫(yī)治，其個人支付部分亦是其無法承擔(dān)得起的。其次，外出打工農(nóng)民就醫(yī)問題的困擾。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，外出打工是農(nóng)民增加收入的一個主要途徑。在淮陰區(qū)，農(nóng)民的工資性收入已占全年收入的60%以上。由于發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療水平和費(fèi)用亦相對較高，如何對報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理的界定，也是擺在當(dāng)前急需解決的問題。再次，關(guān)于免費(fèi)體檢問題。淮陰區(qū)規(guī)定，如果某個家庭在一年內(nèi)沒有報銷，可以讓家庭中的一個成員進(jìn)行免費(fèi)體檢。為了平衡農(nóng)民的心理，保證參保率，這個比例能否放大也值得考慮。

6 農(nóng)民參保意識有待提高

新型農(nóng)村合作醫(yī)療體現(xiàn)的是互助共濟(jì)的功能和精神，其作用的大小是與農(nóng)民的參保面和參保質(zhì)量成正比的。但從農(nóng)民自身的角度來說，其思想意識的局限性亦是目前影響參合率的重要原因。首先，疾病風(fēng)險意識薄弱。許多農(nóng)民僅注重眼前利益，沒有未雨綢繆的憂患意識和風(fēng)險控制的保險意識，因而參合積極性不高。其次，互助共濟(jì)意識淡薄。在調(diào)查中了解到，許多農(nóng)民在回答“家人有病而又缺錢時怎么辦”這個問題時，把“向親戚朋友借”作為首選項(xiàng)，這說明農(nóng)民的互助共濟(jì)一般是建立在親友基礎(chǔ)上的，帶有明顯的親緣特性。再次，參合功利色彩濃厚。在調(diào)查中了解到，一般來說，參保農(nóng)戶的身體狀況要比未參保農(nóng)戶差，而且參保戶如在第一年確實(shí)是因病得到補(bǔ)償?shù)模淅m(xù)保的積極性就高，反之則續(xù)保的意愿下降，這就證明了農(nóng)民具有極強(qiáng)的功利性。

三、四點(diǎn)建議

建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)廣大農(nóng)村居民的根本利益，使廣大農(nóng)村居民共享社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的必然選擇，是實(shí)現(xiàn)“全面建設(shè)小康社會”的必然要求，是以人為本、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。從調(diào)查情況看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施總體上得到了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)同，但是對這一工作是否能長期堅持，不少人心存疑慮。如何使新型農(nóng)村合作醫(yī)療更具生命力，使其發(fā)揮更有效的作用，乃是各級政府應(yīng)有之義：

1 強(qiáng)化宣傳，優(yōu)化服務(wù)

要繼續(xù)加大宣傳力度，改進(jìn)宣傳方法，提高宣傳效果。以多種方式宣傳先進(jìn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法；報道農(nóng)民受益事例；組織受益農(nóng)民現(xiàn)身說法。要通過多種方式對農(nóng)民進(jìn)行傳統(tǒng)美德和思想道德的教育和滲透，提高農(nóng)民的自我保健意識和互助共濟(jì)意識，提高農(nóng)民的參與意識。擴(kuò)大基金收支賬目的公示范圍，延長公示時間，增加透明度，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度。要改進(jìn)籌資方法，降低籌資成本。要加強(qiáng)對管理人員和醫(yī)務(wù)工作人員的教育培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和工作效率，改善服務(wù)態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。

2 加強(qiáng)研究，完善制度

首先，要及時調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。以“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”為基本原則，及時調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，降低起報線，提高封頂線，減少自費(fèi)藥品及其比例，使更多的農(nóng)戶受益、得到更多的補(bǔ)償，提高制度的吸引力。其次，要擴(kuò)大救助范圍。對農(nóng)村常見慢性病要提高門診報銷額；要適當(dāng)增加救助受益面，著力提高對弱勢群體的醫(yī)療救助力度，切實(shí)緩解弱勢群體看不起病的困難。要把貧困救助與新農(nóng)合結(jié)合起來，把一些在城鎮(zhèn)居住的低保戶、五保戶、殘疾家庭等生活特別困難又無自救能力的弱勢群體列入可參加的對象。再次，要完善轉(zhuǎn)診制度。允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民根據(jù)自己的意愿和需要，可以在全區(qū)范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；盡可能簡化在區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的報銷程序，提高在外地工作生活或需要經(jīng)常外出的農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。第四，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生站扎根基層，面向群眾，要通過改善設(shè)備，強(qiáng)化培訓(xùn)，引進(jìn)人才，提高報銷比例等方式，吸引農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就醫(yī)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室真正成為新農(nóng)合的主戰(zhàn)場。

3 增加投入，規(guī)范管理

各級政府要根據(jù)國家財政部、國家計委、衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》“原則上政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不低于財政支出的增長幅度”的要求，擴(kuò)大對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例，增加對新農(nóng)合的投入，確保資金的足額按時到位。要積極爭取國債資金、國家衛(wèi)生基金及省醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)等對新農(nóng)合的投入。要健全管理監(jiān)督組織，建立完善資金封閉運(yùn)行體系，實(shí)行籌錢、管錢、用錢的分離和有效監(jiān)督。要建立健全各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，選好用好培訓(xùn)好管理人員，并要加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范管理。要解決好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、編制和經(jīng)費(fèi)，改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公條件，不斷提高工作效率。

4 創(chuàng)新機(jī)制，壯大規(guī)模

首先，拓展新農(nóng)合基金的資金來源。可以考慮以省為單位，發(fā)行福利彩票的形式。因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療不僅是一個地區(qū)的事情，國家雖然有決心拿出更多的財政收入對農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助，但隨著參合人數(shù)的持續(xù)增長和總體醫(yī)療費(fèi)用的上漲，會越來越顯得力不從心。既然這是一項(xiàng)社會性、福利性的事業(yè)，就應(yīng)鼓勵廣大的市民參與其中。通過發(fā)行彩票籌集到的資金，每年一結(jié)算，在作出各項(xiàng)必要扣除之后，按固定比例歸入省級財政掌控，再按各縣實(shí)際參合人數(shù)所占總體比例相應(yīng)劃撥給各縣，進(jìn)入到新農(nóng)合基金中的風(fēng)險基金部分，作為對困難農(nóng)戶的二次補(bǔ)助之用。其次，參照希望工程等福利基金的運(yùn)作方式，建立特殊基金，接受社會捐助。同時，在爭取社會奉獻(xiàn)和慈善捐助的基礎(chǔ)上，還要探索允許私人資本、技術(shù)加入到“新合醫(yī)療”中來等辦法，形成“新合醫(yī)療”多元投入，多元籌資的新局面。再次，要進(jìn)行制度探討。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的發(fā)展，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)實(shí)力的逐步增強(qiáng)以及農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的增長，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化亦會成為時代發(fā)展的趨勢，主管部門還應(yīng)有意識地在這方面進(jìn)行制度設(shè)計的探索和引導(dǎo)，這項(xiàng)措施可能會很好地解決農(nóng)民在外就醫(yī)問題。

責(zé)任編輯：浩 宇