中國醫療保障制度的福利經濟學分析

一、前 言

在建立適合一國國情的醫療保障制度時，既不能忽視效率保證完全公平，也不能只重視效率忽略公平，合理的醫療保障制度應該是在社會認可的公平基礎上適當引入市場效率機制。在中國經濟體制改革過程中，醫療衛生領域中出現了“市場化過度”和“市場化不足”并存的情況，也即經濟學上講的“市場失靈”和“政府失效”雙重因素。“市場化過度”是指一些本應由政府承擔提供的服務和產品(主要是一些“公共產品”和“準公共產品”) 轉由市場提供，由于這些物品本身存在的非競爭性、非排他性以及正的外部性等特征，僅靠市場無法有效提供，并且會加劇醫療保健的不公平性。“市場化不足”是指政府提供了本應由市場提供和分配的服務和資源。政府在衛生領域同時存在著“缺位”和“越位”兩種情況，未能擔當起維護城鄉衛生發展的公平性的責任。

二、福利經濟學定理

福利經濟學第二定理認為，給定適當的初始稟賦，任何帕累托有效的結果，理論上都可以通過競爭性市場來實現，即稟賦再分配與競爭性市場結合能產生既公平又有效的結果。圖1是福利經濟學第二定理的埃奇沃思盒狀解釋圖，利用兩個人經濟世界的假設，通過兩個人之間的交易，可以清楚地表達帕累托效率的概念。假設有兩個社會成員A、B，有兩種總量固定的商品1、2，A對商品1、2的偏好用向下傾斜且凸向原點OA的無差異曲線來表示，相反B的無差異曲線是反轉的，以OB為原點，越靠近圖的左下角的無差異曲線代表的效用水平越高，在盒狀圖中，帕累托有效率的點是二者無差異曲線的切點，在切點上不可能有任何可以改進而不損害任何人的利益經濟學改進，將所有的帕累托有效的點連接起來構成的曲線稱為“契約曲線”，圖中的OA、OB點雖然看來是不公平的，但仍然是帕累托有效的。

衛生資源是一種稀缺資源，任何一個社會都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。世界衛生組織曾指出，要達到較高的健康水平，僅靠經濟發展是不夠的，重要的不僅是國家在衛生事業上投入多少錢，更在于如何根據健康需要，公平、有效地配置這些資源。按照帕累托效率方式分配進行醫療資源的分配時，社會上很多人對這種分配結果感到不滿意，因此在對醫療資源進行分配時還要考慮效率以外的因素，最主要的因素就是公平。對健康公平的關注經常集中在人們是否得到了他們需要的衛生服務上，Mooney（1992）對健康公平的定義為一種機會的均等。Rawls從另一個角度提出了社會公平的概念，公平的基本原則是社會選擇應該站在不受特殊利益集團影響的立場上做出，拋開我們已有的生活利益，我們才有可能對社會公平的原則達成共識，在我們不知道自己將成為什么樣的人的時候，我們會假設自己是最糟糕的人，我們只會贊成能夠使狀況最糟糕的人得到最大利益的社會公平理論。

黃有光（2005）認為單純追求效率可能導致不可接受的收入分配不平等問題，在此情況下，社會就會愿意以犧牲一部分效率為代價，來提高收入分配的平等程度。植草益（1992）從規制經濟學角度認為經濟社會的評價標準不僅僅是資源的配置效率，而且必須考慮收入分配的公正性，經濟社會要根據一定的價值判斷標準，對收入分配的公正問題給予必要的政策考慮，社會根據對公平和正義的判斷標準采取一些政策導向，以及參與和干預經濟主體的活動是十分必要的。

三、中國醫療制度的福利學分析

1952年6月，政務院發布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療的指示》，確定了我國實行公費醫療制度及其范圍。與此同時，國家也頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了勞保醫療制度，以解決產業工人的醫療保健問題。這是國家為保障國家工作人員、企業職工生活與健康而實行的通過醫療衛生部門向享受人員提供制度規定范圍內免費醫療、預防服務的一項國家醫療保險制度，這一時期的醫療保健制度與社會醫療保險都是通過一定的途徑籌集醫療保健經費為享受人群提供最基本的醫療保障（劉麗杭，1999）。在中國農村幾乎85%的村莊都有由赤腳醫生負責基本醫療和預防的衛生診所，鄉鎮一級有負責指導和監督赤腳醫生的衛生站，縣衛生局負責全縣的衛生計劃與監督，醫療衛生費用由政府、公社、患者共同承擔，政府負擔各級國家衛生工作人員的工資和部分醫療設施的運行費用，患者承擔醫藥費和治療費，幾乎所有的農村居民都以合理的成本獲得了基本的醫療保障。中國農村衛生體系的成功強烈地影響了基本醫療衛生服務模式的發展，多年來一直主導著其他國家衛生政策的制定與實施(Ger?鄄ald Bloom等，1997)。在城市推行的公費、勞保醫療，在農村推行的合作醫療制度， 為居民提供了比較有效的醫療保障，城鄉居民的健康水平都有很大提高。這一階段的醫療保障的覆蓋面廣，無論農村、城市居民基本都滿足了基本的衛生需求，公平性比較高。

建國初期的醫療保障制度符合經濟與社會發展的需要，效率也比較高，因此提高了整個國家居民的社會福利水平，隨著醫療系統的運行，醫療保障系統的效率開始下降。劉麗杭（1999）認為造成醫療系統下降的原因有：⑴缺乏有效的費用制約機制；⑵社會化程度低。Gerald Bloom等（1997）認為由于醫療機構的報酬是根據醫療人員的工資與遞增的非工資成本的預算確定，衛生服務管理者很少有動機提高效率，醫療機構通過與政府“談判”來獲取更多的補貼，不是一種反映需要的分配方式。對醫療供給方由于缺乏必要的經濟激勵機制，造成醫療服務水平與效率低下；對需求方而言由于缺乏必要的預算約束，存在資源浪費與過度消費現象，這種情況下雖然達到了公平，缺乏必要的競爭機制使醫療保障制度很難達到帕累托效率，然而，高度公平醫療保障下的社會福利的效率損失卻超過了公平帶來的社會福利增加。這個時期的成功之處在于在實現了醫療服務資源的初始稟賦的公平分配，不成功之處在于沒有實行適當的市場機制以提高整個系統的效率，根本問題是“市場不足”，因而社會資源的分配雖然位于社會認可的公平區域，沒有出現帕雷托效率。

改革開放后中國原有的醫療保障體系逐步解體，國家醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌與個人賬戶相結合，結果除國家機關與事業單位的工作人員依然享有較高程度的醫療保障外，企業職工的醫療保障主要依賴于企業的經濟效益。農村由于農業集體合作制的消失、地方政府財政自主權力的擴大等原因，除少數地區外，改革開放前建立的農村合作醫療制已經消失了，絕大部分的農民不再享有任何的醫療保障。由于國家逐漸減少了對醫療機構的補貼，醫療機構由公益型組織轉變為盈利性組織，醫療機構的行為模式也發生相應轉變，Gerald Bloom等（1997）認為政府主導思想的改變導致公共衛生機構不再被看作是純粹的社會福利機構而是經濟實體，公共衛生機構籌資政策改革的結果是政府不再全部負擔這些機構的運營成本，收費成為這些機構的收入來源，政府對公共衛生機構改革的目標就是要提高它們的運行效率，減輕政府的經濟負擔。但改革目標預期結果沒有出現，政府過分強調了收益來源問題而沒有注意到影響醫療機構行為方面的因素，由于公共衛生提供者轉化為經濟主體后的逐利行為，扭曲了公共衛生的供給，改革的目標是提高社會衛生資源的利用效率，結果社會公共衛生資源的整體效率降低了。如全國醫療機構服務量呈明顯下降趨勢，2000年與90年代初相比：醫療機構年門、急診總量由26億下降到21億，平均每個醫生負擔門診量下降27%，負擔住院日下降34%，醫院病床使用率由81%下降到61%(饒克勤，2005)。第三次國家衛生服務調查發現我國城鄉居民衛生服務需要量增加，但醫療服務的利用明顯下降，2003年患病人次數為50.8億，比1993年增加7.1億，而因病就診人次數為48億，減少5.4億。

居民的健康公平性在城鄉之間、貧富之間的差距有逐漸擴大的趨勢。在中國的30個貧困縣，1979年70%的村都有至少一個衛生所，1993年只有55%的村還存在衛生所，而城市的三級醫院數量從1980年的9478個增加到1995年的14771個；貧困線以下的9700萬人只有不到三分之一得到了社會救濟，而得到的救濟款也很少用于醫療（Gerald Bloom等，1997）。低收入人群、貧困農村居民衛生服務可及性較差，城市享有城鎮職工基本醫療保險的人口比例為30.2%、公費醫療4.0%、勞保醫療4.6%、購買商業醫療保險占5.6%，沒有任何醫療保險占44.8%；而在農村，參加合作醫療的人口比例為9.5%、各種社會醫療保險占3.1%、購買商業醫療保險占8.3%、沒有任何醫療保險占79.1%。患者未就診、未住院、未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經濟困難，應該住院而未住院患者中，70%也是由于經濟困難。

Yuanli Liu(1999)等研究表明，與日益增長的收入差距和衛生服務利用差距有關，中國的城鄉居民健康狀況在經濟轉軌期間的差距在不斷擴大，農村居民的醫療保障覆蓋率的急劇下降。Wagstaff(2005)認為，中國農村有利于富裕地區的健康保險覆蓋面的不公平現象擴大的很大部分原因在于境況較好的農村在成功地防止合作醫療保險機制的崩潰方面做得比較成功。聶春雷等(2004)研究發現，發達地區的醫療機構數目雖然少，但醫療機構的規模大，發達地區每千人口衛生人員、床位數量比落后地區多， 并且隨著經濟的不斷發展， 發達地區與落后地區衛生人力資源的人均占有差距有增大的趨勢。胡琳琳（2003）等利用城鄉疾病模式的差異分析后認為，疾病模式在城鄉之間呈現不同的特點，城市地區的居民已經基本完成了疾病模式轉變，其面臨的衛生問題更多的是“后醫學時代”所要解決的問題，農村地區，主要是經濟欠發達的三、四類農村，仍舊處在疾病模式的轉變過程中，表明城鄉在衛生服務和居民健康水平方面是不平衡的， 農村居民處于不利地位。

這一時期不但中國的醫療保障制度社會公平性降低了，而且效率的提高也沒有取得預期效果，這種社會選擇位于埃奇沃思盒狀圖的不公平區域部分，并且偏離帕雷托效率曲線，社會福利損失既有效率損失，又包括社會不公平分配帶來的社會成本等損失，這一時期的醫療保障制度不但存在“市場失靈”，而且存在著“政府失效”。

四、結論

通過對中國醫療保障制度改革歷史過程中的福利經濟學分析，我們認為醫療保障具有很強的公共產品屬性，需要政府提供足夠的公共開支，需要政府建立完善的公共醫療保障滿足大多數人的基本醫療需求，同時資源有限性與需求無限性決定醫療保障必須選擇建立適合國情的制度體系。改革前的中國醫療制度說明醫療并非像國防那樣是完全的公共產品，因此需要引入市場機制以提高衛生資源的使用效率，從短期來看，隨著政府在醫療方面公共開支的增長，民眾似乎可以享受到價格上的優惠，從長期來看，一個壟斷的醫療市場必然帶來服務質量的下降和價格的上升。即使是政府提供的那部分醫療資源，也可以在一定程度上采取市場化的運作模式，這將提高醫療服務質量和資源配置效率，從而降低醫療價格，提高全社會的福利水平。

中國的經驗表明衛生事業沒有隨著經濟的發展而發展，降低政府在公共衛生服務中的角色可能導致整個衛生系統運行效率的下降（Yuanli Liu等，1999），國家要重新制訂和完善醫療系統改革，既不能使醫療機構消極地適應經濟和機構的改革，也不能盲目地引進國外發達國家的經驗（Gerald Bloom 等，1997）。具有準公共產品性質的醫療保障制度的建立完全依靠市場會存在著市場失靈，而完全依靠政府也會存在政府失效，要建立合理的醫療保障制度需要市場與政府的結合，明確政府主導與市場機制相結合，充分發揮兩者在不同衛生領域的職能和作用，政府在保障公平的基礎上利用市場解決效率問題才有可能使衛生資源的運行效率達到或接近帕累托效率。這一方面有利于解決市場失靈問題，另一方面可以保護弱勢人群，促進社會公平。

（作者單位：西安交通大學經濟與金融學院中原信托投資有限公司）