神經阻滯麻醉在鎖骨骨折治療中的應用及對血流動力學、麻醉效果、認知功能的影響

摘要：目的 探討不同神經阻滯麻醉在鎖骨骨折治療中的應用效果及對血流動力學、麻醉效果、認知功能的影響。方法 選取醫院2018年9月至2023年9月接收的78例鎖骨骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察Ⅰ組（39例，予以臂叢神經阻滯麻醉）和觀察Ⅱ組（39例，予以臂叢神經阻滯麻醉聯合頸淺叢神經阻滯），比較兩組血流動力學波動差值、麻醉效果、患者認知功能及相關不良反應。結果 兩組T0時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1～2時HR、MAP均高于T0時，觀察Ⅱ組T1～2時HR、MAP均低于觀察Ⅰ組（P＜0.01）；觀察Ⅱ組麻醉阻滯效果差占比低于觀察Ⅰ組，效果優占比高于觀察Ⅰ組（P＜0.05）；術前兩組簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察Ⅱ組術后MMSE評分高于觀察Ⅰ組（P＜0.05）；觀察Ⅱ組術后麻醉相關不良反應發生率略低于觀察Ⅰ組，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

結論 臂叢神經阻滯麻醉聯合頸淺叢神經阻滯有利于穩定鎖骨骨折患者血流動力學指標，麻醉阻滯效果更佳且不良反應少，對患者認知功能影響小。

關鍵詞：鎖骨骨折；臂叢神經阻滯麻醉；頸淺叢神經阻滯；血流動力學；認知功能

手術內固定是鎖骨骨折常用術式，術中可選擇的麻醉方案較多，綜合考慮手術區域及術后恢復需求，臨床學者傾向于神經阻滯麻醉，以避免全身麻醉對患者呼吸系統產生不良影響[1～2]。隨著近年來麻醉技術的優化與神經阻滯技術的成熟，鎖骨骨折麻醉主要采用臂叢神經阻滯麻醉與頸淺叢神經阻滯兩種方式，不同麻醉入路與麻醉區域帶來的阻滯效果差異較大[3～4]。本研究以鎖骨骨折神經阻滯麻醉患者為研究對象，觀察臂叢神經阻滯單獨應用與臂叢神經阻滯聯合頸淺叢神經阻滯的臨床效果，為神經阻滯麻醉提供更多的循證依據。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2018年9月至2023年9月接收的78例鎖骨骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察Ⅰ組（39例）和觀察Ⅱ組（39例）。觀察Ⅰ組男21例，女18例；年齡19～71歲，平均年齡（46.81±5.18）歲；鎖骨內1/3骨折5例，中1/3骨折25例，外1/3骨折9例；術前體質量指數（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（22.10±0.71） kg/m2。觀察Ⅱ組男19例，女20例；年齡23～72歲，平均年齡（47.10±5.07）歲；鎖骨內1/3骨折7例，中1/3骨折22例，外1/3骨折10例；術前BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（22.21±0.69） kg/m2。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：經影像學檢查確診為鎖骨骨折，滿足內固定手術指征[5]；均符合神經阻滯麻醉適應證；患者及其家屬對麻醉方案知情，簽署研究知情同意書；本研究方案通過倫理委員會批準。排除標準：合并頸淺叢神經、臂叢神經損傷；伴有全身多發性骨折；存在酗酒史、藥物成癮史；伴有認知功能障礙。

1.2 方法

兩組鎖骨骨折內固定術均由同一麻醉小組與外科小組實施，術前完善影像學檢查，明確骨折位置、類型，制定手術入路。患者手術體位取平臥位，手臂緊貼軀體，頭部偏向健側，充分暴露骨折端。

1.2.1 觀察Ⅰ組予以臂叢神經阻滯麻醉

借助床旁透視儀觀察前后斜角肌與肩胛舌骨肌形成三角區域，取7號頭皮針穿刺，觸及橫突后停止，回抽穿刺針。確認回抽無血液氣體后，注入0.25%羅哌卡因15 mL與1%利多卡因5 mL混合液，觀察患者麻醉反應，待到達麻醉平面后開展手術。

1.2.2 觀察Ⅱ組予以臂叢神經阻滯麻醉聯合頸淺叢神經阻滯

臂叢神經阻滯方式同觀察Ⅰ組，阻滯成功后10 min再借助床旁透視儀定位頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交匯處，從下方穿刺至頸淺筋膜，有突破感后停止，回抽穿刺針。確認回抽無血液及氣體后注入0.25%羅哌卡因3 mL與1%利多卡因2 mL混合液，隨后開展手術。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組血流動力學指標：記錄術前

5 min（T0時）、麻醉后10 min（T1時）、手術結束即刻（T2時）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平。（2）比較兩組麻醉效果：依據術中麻醉表現及患者主訴疼痛感受評估麻醉效果。術中需輔助鎮靜鎮痛藥物持續手術，患者術中疼痛明顯，即為差；術中鎮靜效果理想，患者主訴存在疼痛感受，需增加鎮痛藥物持續手術，即為良；術中鎮痛鎮靜效果理想，無需輔助麻醉，即為優。（3）比較兩組認知功能：采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）[6]評估患者術前與術后1 d的認知功能，MMSE總分0～30分，MMSE≥27分則認知功能正常。（4）比較兩組麻醉相關不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

采用軟件SPSS27.0分析數據，定量資料采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布用（±s）描述，進行獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對樣本t校驗，計數資料用n（%）描述，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

兩組T0時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1～2時

HR、MAP均高于T0時，觀察Ⅱ組T1～2時HR、MAP均低于觀察Ⅰ組（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組鎖骨骨折患者麻醉效果比較

觀察Ⅱ組麻醉阻滯效果差占比低于觀察Ⅰ組，效果優占比高于觀察Ⅰ組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組鎖骨骨折麻醉相關不良反應比較

觀察Ⅱ組術后麻醉相關不良反應發生率略低于

2.3 兩組鎖骨骨折患者認知功能比較

術后觀察Ⅰ組MMSE評分略低于術前，觀察Ⅱ組術后MMSE評分高于觀察Ⅰ組（P＜0.05）。見表3。

觀察Ⅰ組，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3討論

鎖骨骨折主要采用內固定治療，因鎖骨解剖結構復雜，手術實施過程中對麻醉效果要求較高，全身麻醉風險高，可能影響呼吸、循環系統，臨床適用范圍相對狹窄，尤其針對合并基礎性疾病的老年患者，全身麻醉不良反應多，且易損傷患者認知功能[7～8]。

神經阻滯麻醉將麻醉藥物作用于特定神經組織，發揮支配區域神經傳導阻滯的效果，麻醉起效快速，且持續時間長，適用范圍較廣。鎖骨周圍分布較多神經與肌肉組織，主要由臂叢神經與頸叢神經共同支配鎖骨周圍皮膚組織及肌肉，因此多采用臂叢神經阻滯與頸叢神經阻滯開展該區域手術。但臂叢神經阻滯入路不同，區域麻醉阻滯易出現阻滯不全現象，術中需依據患者麻醉表現輔以相應鎮痛、鎮靜藥物，這一定程度增加患者醫療支出。頸淺叢神經阻滯主要選取頸闊肌筋膜、胸鎖乳突肌后緣皮下為靶向區域，麻醉藥物注射可有效阻斷該區域神經，滿足鎖骨骨折手術治療要求。將頸淺叢神經阻滯與臂叢神經阻滯聯合開展，有利于避免臂叢神經阻滯不全問題。鎖骨骨折內固定手術存在大量分離、牽拉操作，這些操作不可避免導致血流動力學指標波動，出現生理應激反應。本研究顯示，兩組T0時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1～2時HR、MAP均高于T0時，觀察Ⅱ組T1～2時HR、MAP均低于觀察Ⅰ組（P＜0.01）；觀察Ⅱ組麻醉阻滯效果差占比低于觀察Ⅰ組，效果優占比高于觀察Ⅰ組，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果證實，臂叢神經阻滯聯合頸淺叢神經阻滯對患者血流動力學影響較小，并能提高麻醉效果。這主要得益于配合開展頸淺叢神經阻滯，擴大了麻醉阻滯范圍，保障術中牽拉、分離操作范圍，臂叢神經阻滯對深部肌肉組織阻滯效果良好，聯合頸淺叢神經阻滯，可同時對淺層肌肉發揮良好的阻滯效果，減輕術中應激反應，減少鎮痛、鎮靜藥物使用。本研究中，術后觀察Ⅰ組MMSE評分略低于術前，觀察Ⅱ組術后MMSE評分高于觀察Ⅰ組（P＜0.05）；觀察Ⅱ組術后麻醉相關不良反應發生率略低于觀察Ⅰ組，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果證實，神經阻滯麻醉對鎖骨骨折手術患者認知功能影響較小，且具有較高的安全性。

綜上所述，臂叢神經阻滯麻醉聯合頸淺叢神經阻滯有利于穩定鎖骨骨折患者血流動力學指標，麻醉阻滯效果更佳且不良反應少，對患者認知功能影響小。

參考文獻

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