腹腔幾種消化系手術麻醉初探

楊愛民黑龍江省農墾牡丹江管理局中心醫院

腹腔幾種消化系手術麻醉初探

楊愛民
黑龍江省農墾牡丹江管理局中心醫院

腹腔手術的麻醉是麻醉的基本操作之一，也是比較復雜的操作之一。不僅僅包括成年人，新生兒至高齡老人都可能成為腹腔手術的對象。腹腔手術種類較多，病人的情況亦變化較多，所以操作自然也就各有不同，許多腹部手術病例是急診，其中病情重危者也不少，都可能使麻醉的處理發生一定困難。腹腔內臟的功能為消化及代謝，當此類器官遭受病變時，病人難免發生脫水、電解質紊亂、貧血、營養不良等情況.嚴重時則可引起循環的紊亂。

腹腔；手術；麻醉

麻醉的選擇應以對代謝、血化學和循環影響最小者為宜。腹腔手術都需要良好的肌肉松弛，以便服腔內臟的顯露，手術方易于進行。要達到完善的松弛作用.一方面決定于麻醉的深度、肌肉松弛藥的恰當應用和局部神經的完善阻滯，另一方面也決定于病人肌肉及骨镕(肋骨及骨盆)的結構。

一、闌尾切除術

闌尾切除術通常于局部麻醉、脊椎麻醉或硬脊膜外腔阻滯下施行，小兒或特殊病例亦有施行全身麻醉的必要。局部麻醉時于闌尾系膜部雖進行浸潤，但一般仍未能完全消除牽引痛的發生，而且某些病例由于炎癥的進行或粘連的結果，顯露闌尾系膜時難免需施行若干程度的牽引，牽引痛即難避免。脊椎麻醉時如能使麻醉平面達到胸d，大部牽引痛可減輕或免除。硬脊膜外阻滯更可得到階段性的麻醉，術中的惡心嘔吐較脊椎麻醉少。小兒闌尾切除術可采用基礎麻醉復合局部、椎管內阻滯或全身麻醉進行。

二、胃部分勿除術及胃腸吻合術

1.胃部分切除術

胃部分切除術時的麻醉與手術的配合最為密切，可謂典型的麻醉操作之-。在肌肉松弛藥廣泛使用之前，常用以學習或示教吸入麻醉的基本方法。當使用全身麻醉做胃部分切除時，麻醉達到第三期第一級下部便可以進行皮膚消毒及開始手術。在手術進行的同時，如不使用肌肉松弛藥，麻醉深度仍繼續加深。在切開腹膜以前，麻醉深度應已達第三級，這時便在切開腹膜以前進行氣管內插管，以防萬一因插管而引起嗆咳時影響手術的進行。插管以后仍將病人保持于第三級上部，使形成員有利的腹腔探查條件.待探查完畢及內臟已有良好顯露時，可將麻醉減淺至第二級中部，以便于施行胃、腸系膜的分離及十二指腸截端的縫合。至于胃腸吻合的操作則在整個手術過程中耗時最久，同時只需第一級的麻醉即能滿足，這時如使病人處于深麻醉中，則于消耗病人的代償功能，并非良好的處理。如果麻醉系采用肌肉松弛藥又或其他復合全麻進行，這時便可減少或停止肌肉松弛藥的應用。當吻合完畢時.麻醉深度便應迅速增至第二級中部，使腹膜的縫合容易，待腹膜完全縫合以后，麻醉藥便可以終止給予，并可將麻醉改為半開放式，使麻醉逐漸減淺.待皮膚完全縫合時，病人應能對外來刺激發生反應，或是已進人清醒階段。縫合腹膜時如給以肌肉松弛藥.應選用做用最短者，并嚴格限制其劑量。雖然近來已很少單獨應用某一全麻藥進行胃切除的手術麻醉，但這種麻醉深度與手術程序相配合的原則仍值得參考。

胃切除術采用連續硬脊阻滯時，如血壓有下降趨勢，可適當加快輸液或可給以少量血管收縮藥以維持血壓.腹膜切開探查腹腔以前可給以適當的輔助藥，如哌替啶25mg，異丙嗪12.5mg靜脈注入使患者入睡.使其感覺不到牽引內臟之不適，此時亦應注意探查內臟之反應，血壓可下降或有惡心嘔吐發生。探查胺腔前如能先將胃內吸空，則可減少嘔吐的發生，分離胃和處理十二指腸殘端時腹肌要求松弛，至胃腸吻合時可適當延長注藥時間或減少用藥量即可滿足手術要求，待胃腸吻合將結束時需提供充分的麻醉平面使沖洗腹腔和關閉腹膜能順利進行，切忌沖洗腹腔關閉腹膜時麻醉不充分造成手術困難和患者不適，但腹膜關閉后麻醉反而充分發揮作用.術畢較廣的平面又不便搬動病人，仍需手術臺上等候麻醉平面縮小后才能將病人送回病房。一船最好在沖洗腹腔前15min給一充分的劑量，至手術結束時麻醉的高峰已過，是為較好的配合。

2.胃腸吻合術

如依手術性質而言.胃腸吻合術一般應能于連續硬脊膜外阻滯麻醉下施行，對于極其不良的病例，亦可于局部麻醉或全身麻醉下施行。在局部麻醉下施行胃腸吻合術時，其操作完全與胃切時相同。在全身麻醉下施行胃腸吻合術時，除探查及縫合腹膜階段有時尚需要較深麻醉以外，其他操作只需要較淺的麻醉即能滿意完成。連續硬督膜外阻滯往往用小量分次注藥可完成這類手術，適量輸血輸液配合適當的血管收縮藥，可維持較平穩的循環狀態。

三、結腸手術

橫結腸及乙狀結腸是結腸中活動性最大的部分，手術時并不需要顯著的肌肉松弛，但是升結腸及降結腸則緊附著于后腹壁.而月常是結核和腫瘤的手術對象，在此種部位施行結腸手術時需要非常良好的肌肉松弛，全身麻醉時如非復合大劑量的肌肉松弛藥.否則難以滿足手術要求、但由此也帶來大劑量肌肉松弛藥的問題。脊椎麻醉則可以得到最完善的肌肉松弛，同時所需要的麻醉平面亦不高。部麻醉藥時，一般單次脊椎麻醉已能滿足手術時間的需要。穿刺的連續碩脊膜外腔阻滯可得到很滿意的麻醉而手術時間不受限制。手術過程中除探查對可以引起牽引痛外.處理結腸時便不易發生牽引痛，此所需輔助藥甚少。故脊椎麻醉和硬脊膜外阻滯為最適宜的麻醉方法。

總之，腹腔手術時常有使用肌肉松弛藥的必要，而且此時使用肌肉、松弛藥的最主要目的是在于求得腹肌的松弛，并非僅為增強麻醉作用或其他意圖。

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