超聲引導下不同入路腰方肌阻滯在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果比較

Comparison of the Application Efect of Different Approaches of Quadratus Lumborum Block under Ultrasound Guidance in ElderlyLaparoscopic Cholecystectomy/LU Yang， ZHAO Shuang'ou.//Medical Innovation ofChina，2025，22（20）：010-015

[Abstract]Objective： To compare the application effects of different approaches of quadratus lumborum blockunder ultrasound guidance in elderlylaparoscopic cholecystectomy.Method： A total of 12Oelderly patients withbenign gallbladder diseases scheduled forlaparoscopic cholecystectomy at Yueqing People's Hospital from December 2O22 to December 2O23 were selected，they were randomly divided into group A and group B，with 60 cases in each group. Before anesthesia induction，under ultrasound guidance， group A received a transarcuate ligament quadratus lumborum block，while group B underwent an anterior quadratus lumborum block，both with （204 20mL of 0.25% Ropivacaine. During the operation， both groups were induced with Sufentanil， Propofol，and Rocuronium，maintainedwith Remifentanil，Propofol，andocuronium，andreceived patient-controlledintraveous analgesia with Sufentanil after surgery. The operation time， postoperative anal exhaust time，ambulation time， number of rescue analgesia，hospital stay，block operation time，block onset time，numberof block plane segments at different time points after block，heart rate and mean arterial pressure monitored atadmission，before skin incision，and 3 minutes after pneumoperitoneum，cumulative consumptionof Sufentanilatdiferenttimepoints after surgery，VAS scoreatrest，and incidenceof postoperativeanesthesia-relatedadversereactions wererecorded and compared between the two groups.Result： There were no statisticallysignificant differences inoperation time， time to first flatus，and hospital stay between group A and group B （ P gt;0.05）. Group A exhibited earlier postoperative ambulation time and fewer rescue analgesia episodes than group B （ P lt;0.05）.The onset time of block was shorter in groupA，andthe number of blocked dermatomal segments at5and10 min post-block weresignificantly greater than those in group B （ P lt;0.05）.At 3 minutes after pneumoperitoneum， the heart rate in group A was slower and the mean arterial pressure was lower than those in group B （ P lt;0.05）. The cumulative consumption of Sufentanil at 24 hours after surgery in group A was less than that in group B （ P lt;0.05）. The VAS scores at rest at 2，6，and12 hours after surgery in group A were lower than those in group B （ P lt;0.05）. The incidence of anesthesia-related adverse reactions in group A was 8.33% ， significantly lower than 21.67%in group B （ P lt;0.05）. Conclusion： Ultrasoundguided transarcuate ligament quadratus lumborum block is more efective than anterior quadratus lumborum block， which can improvethe analgesic efect after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients，promote postoperative recovery and reduce the incidence of adverse reactions.

[Keywords] Old age Laparoscopic cholecystectomy Arcuate ligament Quadratus lumborum Analgesia

First-author's address： Anesthesia and Surgery Department， Yueqing People's Hospital， Yueqing 325600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.20.003

腹腔鏡膽囊切除術已廣泛用于治療膽囊良性疾病，突顯創傷小、恢復快和切口美觀的優點，然而高達 40% 的患者術后存在中重度疼痛，成為影響術后恢復的重要原因[。由于傳統阿片類藥物在腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛，極易引起惡心、嘔吐等并發癥，尤其對于老年患者，麻醉相關不良反應更多。近年來，越來越多的研究表明，腰方肌阻滯這一鎮痛方式在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中應用，可增加切實的益處，如經前路腰方肌阻滯可有效阻斷體表軀體和內臟疼痛，明顯減少圍手術期阿片類藥物的使用次數和劑量[2-3]。由于經前路腰方肌阻滯的鎮痛效果難以控制，存在起效緩慢、阻滯效果易受筋膜間隙模糊和注射部位不精準影響的情況。近年來，相關研究提出，超聲引導下經弓狀韌帶上腰方肌阻滯，能夠為老年患者腹腔鏡膽囊切除術提供更有效的鎮痛，初步展現起效迅速、鎮痛效果可靠和持久的優點[4。由此推測，經弓狀韌帶上腰方肌阻滯在老年患者腹腔鏡膽囊切除術圍手術期中具有一定優勢，然而關于該入路腰方肌阻滯對患者術后鎮痛效果的研究尚不十分充分，未形成統一定論。因此，本研究致力于比較超聲引導下經弓狀韌帶上腰方肌阻滯和前路腰方肌阻滯在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇樂清市人民醫院2022年12月—2023年12月收治的120例行腹腔鏡膽囊切除術的老年良性膽囊疾病患者作為研究對象，隨機分為A組和B組，各60例。本研究經樂清市人民醫院醫學倫理委員會批準?；颊呋蛘呋颊呒覍僦橥獗狙芯俊＜{入標準：（1）年齡60＼～80歲；（2）ASA分級I、Ⅱ級；（3）體重指數 18～26kg/m² ；（4）符合良性膽囊疾病診斷標準；（5）擇期行腹腔鏡膽囊切除術。排除標準：（1）對麻醉藥物過敏；（2） 24h 內服用鎮靜、鎮痛藥；（3）腰腹部有放療史；（4）存在嚴重的心、肺、肝或腎功能不全。

1.2 麻醉方法

所有患者于麻醉誘導前在超聲引導下，A組行經弓狀韌帶上腰方肌阻滯，具體如下：保持患者側臥位，選擇 T₁₂～L₁ 椎旁間隙定位，應用凸陣探頭垂直旁開脊柱中線 3～4cm 掃查椎旁間隙，利用 10cm 阻滯穿刺針以平面內穿刺技術進針，到達豎脊肌后改變針尖方向至膈肌-腰方肌三角，并進入腰方肌內。回抽無血后，緩慢注射 0.25% 羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153780， ） 20mL 。B組行經前路腰方肌阻滯，患者取側臥位，先將低頻探頭長軸縱向置于患側肋脊角區，但改進了超聲掃描角度，在第12肋下、 L₁ 橫突外側 2～5cm 正中長軸斜向內下方移動掃描。采用平面內技術，在 ΔL₁ 橫突水平向頭側進針，當針尖到達腰方肌和腰大肌之間的胸腰筋膜（thoracolumbarfascia，TLF）處，回抽無血無氣后，注入 0.25% 羅哌卡因 20mL 。兩組均通過靜脈注入舒芬太尼［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171， 1mL：50μg （按 C₂₂H₃₀N₂O₂S 計） ]0.4～0.6μg/kg 、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079， ） 1～ 2mg/kg 和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188， 2.5mL：25mg ） 0.8～1.0mg/kg 進行麻醉誘導，靜脈輸注瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315， 2mg （按C₂₀H₂₈N₂O₅ 計） ]0.15～0.30μg/ （ |kg?min ）、丙泊酚6～8mg/ （ kg?h ）和羅庫溴銨 0.15mg/kg 進行麻醉維持，術后使用舒芬太尼 70μg 配制鎮痛泵進行自控靜脈鎮痛。

1.3 觀察指標與評價標準

記錄兩組手術時間、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、補救鎮痛次數、住院時間、阻滯操作時間、阻滯起效時間，術后2、4、8、12、24h的舒芬太尼累積消耗量，其中補救鎮痛次數的統計周期為術后 24h ，當患者按壓鎮痛泵 5min 后，靜息時VAS評分（0＼～10分，分數越高疼痛越嚴重）仍 ?4 分，即需進行補救鎮痛，記錄在此期間的補救鎮痛次數；使用針刺法測量皮膚痛覺消失范圍，判斷阻滯平面，計算阻滯后不同時間點（5、 10min ）的阻滯平面節段數量。

在入室后、切皮前和氣腹 3min 時監測心率、平均動脈壓；術后不同時間點（2、6、12、24、 48h ）對患者進行靜息時VAS評分；觀察術后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、躁動、尿潴留、低血壓等麻醉相關不良反應發生情況，比較兩組術后麻醉相關不良反應發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0軟件對符合正態分布且方差齊性的計量資料以（ 表示，兩組間比較使用 Ψ_t 檢驗;計數資料以率（ % ）表示，兩組間使用 χ² 檢驗；以Plt;0.05 說明差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料比較

A組男32例、女28例；年齡60＼～80歲，平均（ 68.72±4.53 ）歲；體重指數 18～26kg/m² ，平均 （ 22.82±1.06 ） kg/m² 。B組男33例、女27例；年齡60＼～80歲，平均（ 69.12±4.45 ）歲；體重指數18～26kg/m² ，平均（ 22.79±1.10 ） kg/m² 。兩組基線資料具有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2兩組手術時間、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、補救鎮痛次數、住院時間比較

A組與B組手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組術后下床活動時間早于B組，補救鎮痛次數少于B組（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3兩組阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯后不同時間點的阻滯平面節段數量比較

兩組阻滯操作時間具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組阻滯起效時間早于B組，阻滯后5、 10min 的阻滯平面節段數量均多于B組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組入室后、切皮前和氣腹 3min 時心率、平均動脈壓比較

兩組入室后及切皮前心率、平均動脈壓具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組氣腹 3min 時心率慢于B組，平均動脈壓低于B組（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.5兩組術后不同時間點舒芬太尼累積消耗量比較

A組與B組術后2、4、8、 ^12h 的舒芬太尼累積消耗量具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組術后 24h 的舒芬太尼累積消耗量少于B組（ Plt;0.05 ）。見表4。

2.6 兩組術后不同時間點靜息時VAS評分比較

A組術后2、6、 12h 靜息時VAS評分均低于B組（ Plt;0.05 ；兩組術后24、 ^48h 靜息時VAS評分比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。見表5。

2.7兩組術后麻醉相關不良反應發生率比較

A組術后麻醉相關不良反應發生率為 8.33% 低于B組的 21.67% （ χ²=4.183 ， P=0.041 ），見表6。

3討論

盡管腹腔鏡膽囊切除術屬于微創手術，但患者術后內臟痛及切口痛較為明顯，對于老年患者而言，中重度疼痛成為影響其術后睡眠和恢復質量的重要因素[5。國內外研究表明，老年腹腔鏡膽囊切除術患者在全麻的基礎上，聯合外周神經阻滯，可進一步抑制傷害性刺激傳導，減輕疼痛程度，促進術后恢復[6-7。經過臨床觀察，在超聲引導下行腰方肌阻滯，可以實時動態地顯示進針路徑和注入羅哌卡因的擴散方向，保證阻滯效果及安全性。然而在臨床上，傳統的前路腰方肌阻滯起效較為緩慢，阻滯效果受注射位置的影響，部分患者因筋膜間隙模糊而導致阻滯效果不理想。近年來，臨床學者提出經弓狀韌帶上腰方肌阻滯這一新型的技術，該入路腰方肌阻滯的特點在于將羅哌卡因注于外側弓狀韌帶上的腰方肌前側，更能阻斷腹壁及內臟的神經傳導，可能在減輕腹壁痛及內臟痛上具有優勢[。從本研究結果可知，A組術后下床活動時間早于B組，補救鎮痛次數少于B組，提示超聲引導下經弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯，能縮短患者術后下床活動時間，減少補救鎮痛次數，這可能與前者聯合全麻可產生更為完善的鎮痛效果有關。由此可見，在老年患者的腹腔鏡膽囊切除術中，行經弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯似乎能加速康復和減少阿片類藥物的使用量，對于是否可以提高術后鎮痛效果，需要進一步的研究。

不同入路的腰方肌阻滯的作用機制有所不同，可影響其起效時間和擴散范圍，其中傳統的前路腰方肌阻滯的作用機制在于注入羅哌卡因并通過胸腰筋膜擴散，直至椎旁[9-10]。由于羅哌卡因從胸腰筋膜擴散至椎旁需要劑量保證，且相對耗時，這可能是部分患者阻滯效果不穩定，起效緩慢的重要原因。近年來，一些學者在前路腰方肌阻滯操作過程中，嘗試將穿刺點從 L₄ 椎體水平上調至 L₂ 椎體水平，目的是提高阻滯平面，獲得更佳的阻滯效果[1-12]。然而上述改良操作中，羅哌卡因的擴散需要通過內外側弓狀韌帶，才能到達椎旁，這在一定程度上突顯經弓狀韌帶上腰方肌阻滯的優勢。在本研究中，A組患者采用經弓狀韌帶上腰方肌阻滯，注射位點距離頭側及中線更短，消除弓狀韌帶的屏障，可能使擴散至椎旁的羅哌卡因量更多。從本研究表2結果可知，A組阻滯起效時間早于B組，阻滯后5、10min 的阻滯平面節段數量均多于B組，且A組的阻滯操作時間并未較B組明顯延長，與王麗萍等[13]的研究結果相似，說明了相對前路腰方肌阻滯，超聲引導下經弓狀韌帶上腰方肌阻滯具有起效快、擴散平面廣的優點。出現上述結果的原因，考慮在于經弓狀韌帶上腰方肌阻滯位點更加靠近頭端，羅哌卡因更易經過胸腰筋膜擴散至胸內筋膜，使得該技術的神經阻滯效果更佳[14]。另外，本研究兩組術后24、 48h 靜息時VAS評分相當，這可能與患者術后24h 疼痛逐漸減弱且對鎮痛要求降低有關。本研究中A組氣腹 3min 時心率慢于B組，平均動脈壓低于B組，說明了經弓狀韌帶上腰方肌阻滯在穩定老年腹腔鏡膽囊切除術患者氣腹 3min 時血流動力學的效果上優于前路腰方肌阻滯，這可能與經弓狀韌帶上腰方肌阻滯能更好、更快地阻斷氣腹造成的腹膜刺激，在減輕手術開始時的疼痛上較前路腰方肌阻滯具有優勢有關。

從本研究可知，A組術后 24h 的舒芬太尼累積消耗量少于B組；與此同時，A組術后2、6、 ^12h 靜息時VAS評分均低于B組，與Guo等[15的研究報道結果相符，提示經弓狀韌帶上腰方肌阻滯的患者術后 ^12h 內鎮痛效果優于前路腰方肌阻滯，這主要得益于前者能獲取精準的鎮痛效果及范圍。由于腹腔鏡膽囊切除術后 24h 內，患者內臟痛和切口痛更為明顯，且老年患者的疼痛耐受能力較差，應用經弓狀韌帶上腰方肌阻滯可能更合理。值得注意的是，陳慧娟等[研究顯示，羅哌卡因的神經阻滯作用往往不超過 24h ，而經弓狀韌帶上腰方肌阻滯的術后作用時間可高達 48h 。筆者認同上述觀點，原因在于經弓狀韌帶上腰方肌阻滯的進針跨越弓狀韌帶屏障，減少羅哌卡因的流失，確保擴散至椎旁的羅哌卡因量；與此同時，注藥點位于胸腰筋膜附近，此處血管分布較少，羅哌卡因吸收緩慢，亦有助于延長術后鎮痛時間[17-18]。然而在本研究中，兩組術后2、4、8和 12h 的舒芬太尼累積消耗量相當，在術后24、 48h 靜息時VAS評分上并無明顯差異，究其原因，可能與本研究樣本量較少有關，有待開展大規模研究，以證實經弓狀韌帶上腰方肌阻滯在延長阻滯時間方面中的作用。另外，本研究發現A組術后麻醉相關不良反應發生率為 8.33% ，低于B組的 21.67% ，提示經弓狀韌帶上腰方肌阻滯的安全性高于前路腰方肌阻滯，這是因為前者能獲得精準的鎮痛效果及范圍，減少術中麻醉藥物維持用量及術后鎮痛藥物用量[]。由此可見，對麻醉鎮痛質量要求高的老年腹腔鏡膽囊切除術患者行經弓狀韌帶上腰方肌阻滯，不失為一種良好的選擇。

腰方肌阻滯不可忽視的一個并發癥是股四頭肌無力，其中前路腰方肌阻滯發生率甚至高達 65% ，肋緣下腰方肌阻滯發生為 9% ，可能機制為阻滯入路上移，減少了局麻藥擴散至腰叢的量[20]。神經阻滯后發生股四頭肌無力可能機制為局麻藥擴散至腰叢，而阻滯人路上移，能減少局麻藥擴散至腰叢的量。

綜上所述，超聲引導下經弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯起效更快，可提高老年患者腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果，有助于促進術后恢復和減少不良反應發生。

參考文獻

[1]王澤升，張琪，高金偉，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病的臨床經驗[J].實用醫學雜志，2022，38（15）：1980-1982.

[2]PRIYADARSHINIK，BEHERABK，TRIPATHYBB，etal.Ultrasound-guided transverse abdominis plane block，ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，and quadratus lumborumblock for elective open inguinal hernia repair in children： arandomized controlled trial[J].RegAnesth Pain Med，2O22，47（4）： 217-221.

[3]李育美，丁文平，余蓮雅，等.外側弓狀韌帶上前路腰方肌阻滯與后路腰方肌阻滯在腹腔鏡膽囊切除術后恢復質量的比較[J].實用臨床醫藥雜志，2023，27（11）：128-132.

[4]GUB，ZHOU HD，LIAN YH，et al.Ultrasound-guided anteriorquadratus lumborum block at lateral supra-arcuate ligament vsthoracic epidural analgesia after open liver surgery： a randomized，controlled，noninferiority trial[J].JAmColl Surg，2022，235（6）：871-878.

[5]王晴，陳雁，王清，等.基于加速康復外科的日間腹腔鏡膽囊切除術患者疼痛管理最佳證據總結[J].中國衛生質量管理，2023，30（1）：26-31.

[6]何世武，陳冬紅，朱樹偉.超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術的鎮痛效果[J].海南醫學，2021，32（8）：1027-1029.

[7]PRASADMK，JAINP，NEHA，etal.Comparisonbetweenperipheral nerve stimulator-guided serratusanterior planeblockversus transversus abdominis plane block for postoperativeanalgesia in laparoscopic cholecystectomyunder generalanaesthesia： a double-blind randomised controlled trial[J].Indian JAnaesth，2023，67（8）：685-689.

[8] SHI R，SHAO PQ，HUJG，et al.Anterior quadratus lumborumblock at lateral supra-arcuate ligament vs lateral quadratuslumborum block for postoperative analgesia after laparoscopiccolorectalsurgery： aandomizedcontroledrial[J].JAmCollSurg，2024，238（2）：197-205.

[9]王德龍，凡小慶，賀克強，等.超聲引導下腰方肌阻滯對腹腔鏡全子宮切除術后鎮痛效果的影響[J].安徽醫學，2020，41（5）： 537-540.

[10]BRANDAOVGA，SILVAGN，PEREZ MV，et al.Effect ofquadratus lumborum block on pain and stress response after videolaparoscopic surgeries： a randomized clinical trial[J].JPers Med，2023，13（4）： 586.

[11] HE WQ，LI YJ，LI Y S，et al.Advantages of transmuscularquadratus lumborum block via subfascial approach versusextrafascial approach for postoperative analgesia afterlaparoscopic cholecystectomy： a randomized controlled study[J].ClinJPain，2022，38（12）：730-738.

[12]YANG XL，ZHANG Y，CHEN Y，et al.Analgesic effect oferector spinae plane block in adults undergoing laparoscopiccholecystectomy： a systematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials[J].BMC Anesthesiol，2023，23（1）：7.

[13]王麗萍，許汀，邱晟.弓狀韌帶上腰方肌阻滯對腹腔鏡膽囊切除患者術后恢復質量的影響[J].中國醫藥導報，2023，20（10）： 92-95.

[14]周桂云，楊小林，任映梅，等.超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛效果[J].江蘇醫藥，2022，48（9）：883-886.

[15] GUO M，LEI B，LI HL，et al.Anterior quadratus lumborumblock at the lateral supra-arcuate ligament versus transmuscularquadratus lumborum block for analgesia after elective cesareansection： a randomized controlled trial[J].J Clin Med，2022，11（13）： 3827.

[16]陳慧娟，張偉，李磊，等.腰方肌阻滯聯合全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術影響[J].臨床軍醫雜志，2021，49（8）：918-920.

[17]邵沛琪，王云.弓狀韌帶上腰方肌阻滯的解剖基礎和臨床應用[J].中華麻醉學雜志，2022，42（1）：117-120.

[18] LI H，MA D，LIU Y，et al.A transverse approach forultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at thelateral supra-arcuate ligament[J].Anaesthesia，2020，75（10）：1400-1401.

[19]劉紫儀，張辰喜，潘欣，等.超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯的方法[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2024，45（5）：542-546.

[20]李野，張生茂，包娜日素.外側弓狀韌帶上腰方肌阻滯臨床應用進展[J].內蒙古醫學雜志，2024，56（1）：53-56.