硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型的構建與驗證

【中圖分類號】R714.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.12.0111.05

DOI： 10.3969/j.issn.2096-2665.2025.12.035

硬膜外分娩鎮痛相關發熱是指產婦在接受硬膜外分娩鎮痛后出現的體溫異常升高，臨床發生率為 20%～30%^[1] 。有研究表明，硬膜外分娩鎮痛相關發熱不僅會增加器械助產、緊急剖宮產的實施風險，還可能導致新生兒癲癇、缺氧缺血性腦病等并發癥[2]。隨著硬膜外分娩鎮痛技術的普及應用，臨床早期識別與精準干預硬膜外分娩鎮痛的效果顯著提升。列線圖作為臨床預測模型的可視化工具，能結合多種風險因素，為臨床制訂針對性干預方案提供量化依據[3]?；诖耍狙芯繕嫿úⅡ炞C硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2023年1月至12月于神木市醫院行硬膜外分娩鎮痛的400例產婦的臨床資料，進行回顧性分析。根據分娩期間是否發生硬膜外分娩鎮痛相關發熱分為未發生組（296例）和發生組（104例）。兩組產婦一般資料，見表1、2、3。本研究獲神木市醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：（1符合《分娩鎮痛專家共識（2016版）》[4中硬膜外分娩鎮痛相關發熱的診斷標準；（2）臨床資料完整；（3）美國麻醉醫師學會（ASA）分級[5]：I＼～Ⅱ級；（4）孕周 ?37 周；（5單胎足月妊娠、胎位正常；（6）分娩鎮痛前胎心率無異常（胎心110＼～160次 /min ）；（7）分娩期間未使用非甾體藥物。排除標準：（1）存在硬膜外麻醉禁忌證者，如凝血功能障礙、穿刺部位感染等；（2分娩前體溫 ?37.5^°C ；（③存在嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；（4存在上呼吸道感染、下生殖道感染、泌尿系統感染等感染性疾病者； 中轉剖宮產者；（6存在傳染性疾病者，如乙型病毒性肝炎、梅毒等；（7存在精神疾病者。

1.2研究方法 （1）硬膜外分娩鎮痛。于宮口擴張 gt;1cm 且規律宮縮時硬膜外分娩鎮痛；麻醉前，常規建立靜脈通路并備齊急救藥品。產婦取側臥位，于 L_2～3 椎間隙行硬膜外穿刺置管。首次注入混合鎮痛液 6mL ，藥物組成為 5mL 鹽酸羅哌卡因注射液（AspenPharmacareAustraliaPtyLtd，國藥準字H20140763，規格： 10mL：100mg ）與 1mL 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20205068，規格： 2mL：10μg ）。確認無異常反應后連接自控鎮痛泵，泵內藥液為鹽酸羅哌卡因注射液與枸櫞酸舒芬太尼注射液的混合液，參數設定：持續輸注速率 6mL/h ，單次自控劑量 5mL ，鎖定間隔 20min ，給藥周期 50min 。實施期間每小時評估鎮痛效果，若產婦疼痛數字評價量表（NRS）評分 ^[6]gt;3 分則追加劑量或調整負荷量，同步監測血壓、心率波動，維持在初始值 ±20% 。鎮痛持續至胎兒娩出后 2h （②體溫測量。產婦入產房 30min 時，采用紅外耳溫計[康貝萊醫學科技（廣州）有限公司，粵械注準20222071649，型號：LH-E01]測量鼓膜溫度作為基礎體溫值。每小時使用同一設備復測鼓膜溫度，監測持續至胎兒娩出后 ^2h 。當單次鼓膜溫度 ?37.5^°C 時，立即采用玻璃體溫計[無錫市醫用儀表廠有限公司，蘇械注準20202070332，型號：內標式（無汞： CR.W00 大號復測腋窩溫度，若腋窩溫度仍 ?37.5‰ ，則確診為發熱[4；若腋窩溫度 lt;37.5^°C ，則繼續常規每小時監測鼓膜溫度。

1.3觀察指標 （1）比較兩組產婦一般資料，包括年齡、身高、BMI、保胎史、吸煙史、產前抑郁、產前焦慮。（②）比較兩組產婦妊娠資料，包括孕期、生育史、胎膜早破、合并癥情況（妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、甲狀腺功能減退、心臟疾病、子宮肌瘤、高脂血癥、羊水減少）、分娩前白細胞計數（WBC）、分娩前血小板/淋巴細胞比值（PLR）、分娩前中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、分娩前單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）。（③比較兩組產婦生產資料，包括羊水污染、總產程時間、分娩前陰道窺鏡檢查次數、分娩前陰道指檢次數、胎膜破裂至分娩結束時間、分娩鎮痛時間、硬膜外鎮痛給藥方式、羅哌卡因用量、芬太尼用量、鎮痛前體溫、硬膜外分娩鎮痛時宮口擴張度、分娩時與分娩 30min 時的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[、分娩前用藥（縮宮素、硫酸鎂、抗菌藥物、前列腺素類藥物、硝苯地平）。（4采用多因素Logistic回歸模型分析影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立危險因素。（5構建硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型，并繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析其預測價值；使用Bootstrap內部驗證法評估其辨別力，繪制臨床決策（DCA）曲線分析其臨床實用性。

1.4統計學分析使用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（ ）表示，采用 t 檢驗；計數資料以[例 （%）] 表示，采用 χ² 檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析獨立危險因素，使用R4.2.1軟件繪制列線圖構建預測模型；繪制ROC曲線，根據曲線下面積（AUC）分析列線圖預測模型的預測價值；采用Bootstrap法進行內部驗證；繪制DCA曲線分析臨床實用性。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦一般資料比較兩組產婦年齡、身高、保胎史、吸煙史、產前抑郁、產前焦慮比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。發生組產婦BMI高于未發生組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2兩組產婦妊娠資料比較兩組產婦孕期、生育史、合并癥情況（妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、甲狀腺功能減退、心臟疾病、子宮肌瘤、高脂血癥、羊水減少）及分娩前WBC、PLR、NLR、MLR比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。發生組產婦胎膜早破占比高于未發生組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3兩組產婦生產資料比較兩組產婦分娩前陰道窺鏡檢查次數、鎮痛前體溫、分娩時與分娩 30min 時的VAS疼痛評分、分娩前用藥（抗菌藥物、前列腺素類藥物、硝苯地平）比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。發生組產婦羊水污染、硬膜外鎮痛持續給藥、分娩前使用縮宮素、分娩前使用硫酸鎂的占比均高于未發生組，總產程時間、胎膜破裂至分娩結束時間、分娩鎮痛時間均長于未發生組，分娩前陰道指檢次數、羅哌卡因用量、芬太尼用量均多于未發生組，硬膜外分娩鎮痛時宮口擴張度大于未發生組，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 ），見表3。

2.4影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的多因素Logistic回歸分析將表1、2、3中差異有統計學意義的因素[BMI（原值輸入）、胎膜早破（有 ⁼¹ ，無 =0 ）、羊水污染（有 ⁼¹ ，無 =0 ）、總產程時間（原值輸入）分娩前陰道指檢次數（原值輸入）、胎膜破裂至分娩結束時間（原值輸入）、分娩鎮痛時間（原值輸入）、硬膜外鎮痛持續給藥（是 ^-1 ，否 =0 ）羅哌卡因用量（原值輸入）芬太尼用量（原值輸入）硬膜外分娩鎮痛時宮口擴張度（原值輸入）分娩前使用縮宮素（有 ^-1 ，無 =0 ）、分娩前使用硫酸鎂（有 ^-1 ，無 =0 】作為自變量，以是否發生硬膜外分娩鎮痛相關發熱作為因變量（是 ^-1 ，否 =0 ），進行量化賦值，納入多因素Logistic回歸分析模型。多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI高、總產程時間長、分娩前陰道指檢次數多、胎膜破裂至分娩結束時間長、分娩鎮痛時間長、羅哌卡因用量多均為影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立危險因素，分娩前使用硫酸鎂是影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立保護因素（均 Plt;0.05 ），見表4。

2.5硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型的構建與驗證基于多因素Logistic回歸分析結果構建硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型，見圖1。ROC分析結果顯示：該模型的AUC為0.911，見圖2。內部驗證結果顯示：預測值與實際觀察值的平均絕對誤差為0.097，見圖3。DCA曲線結果顯示：在0＼～0.7的閾值概率區間內，相較于全部干預（all）和不進行任何干預（none），應用該模型進行臨床決策可獲取更顯著的凈獲益，見圖4。

注：ROC：受試者操作特征。

3討論

硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生時不僅會增加產婦不適、疲勞感，還會對胎兒產生影響，導致胎兒心動過速、代謝性酸中毒等，嚴重影響母嬰結局[8]。

本研究結果顯示，發生組產婦BMI高于未發生組，胎膜早破、羊水污染、硬膜外鎮痛持續給藥、分娩前使用縮宮素、分娩前使用硫酸鎂的占比均高于未發生組，總產程時間、胎膜破裂至分娩結束時間、分娩鎮痛時間均長于未發生組，分娩前陰道指檢次數、羅哌卡因用量、芬太尼用量均多于未發生組，硬膜外分娩鎮痛時宮口擴張度大于未發生組；多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI高、總產程時間長、分娩前陰道指檢次數多、胎膜破裂至分娩結束時間長、分娩鎮痛時間長、羅哌卡因用量多均為影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立危險因素，分娩前使用硫酸鎂是影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立保護因素。分析原因如下：（1）高BMI產婦肌肉發達、皮下脂肪厚，會導致散熱受阻，使機體核心溫度升高，增加發熱風險[。（2）產程延長會導致產婦免疫系統過度激活，引起局部組織缺血性炎癥，增加感染與非感染性發熱風險[10]。（3）頻繁陰道指檢可能破壞黏膜屏障，引入病原體，增加感染風險[]。因此，臨床應杜絕非必要檢查，建議多采用超聲等非侵入式檢查方式評估產程，盡可能減少指檢次數。（4胎膜早破后，羊水不再具備保護作用，會導致微生物上行風險顯著增加[12]。（5）隨著鎮痛時間延長，產婦體內膽堿能舒血管功能抑制被抑制，此時炎癥因子被激活，進而影響體溫調節中樞或外周血管舒縮功能，導致體溫升高[13]。（6高劑量羅哌卡因可通過誘導炎癥細胞因子的釋放，激活中樞體溫調節中樞的致熱反應，同時抑制外周膽堿能舒血管通路的散熱功能，進而導致產婦體溫升高[14]。（7）硫酸鎂具有抑制炎癥反應、調節鈣鎂代謝等作用，因此產前使用硫酸鎂的產婦發生硬膜外分娩鎮痛相關發熱的概率顯著降低[15]。

本研究ROC分析結果顯示：硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型的AUC為0.911；內部驗證結果顯示：校準曲線與標準曲線吻合良好，預測值與實際觀察值的平均絕對誤差為0.097，表明模型預測結果與實際觀測數據具有良好的一致性；DCA曲線結果顯示：在0＼～0.7的閾值概率區間內，相較于al1和none，應用該列線圖預測模型進行臨床決策可獲取更顯著的凈獲益。分析原因為，該模型整合多個獨立危險因素，通過量化各因素對硬膜外分娩鎮痛相關發熱的影響程度，可為臨床提供直觀的風險評估依據，有助于早期識別高危產婦，優化臨床決策。

綜上所述，BMI高、總產程時間長、分娩前陰道指檢次數多、胎膜破裂至分娩結束時間長、分娩鎮痛時間長、羅哌卡因用量多均為影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立危險因素，分娩前使用硫酸鎂是影響硬膜外分娩鎮痛相關發熱發生的獨立保護因素。根據上述結論構建的硬膜外分娩鎮痛相關發熱列線圖預測模型具備良好預測效能，且校準曲線與標準曲線擬合優度高，臨床凈獲益較高，能為臨床護理人員早期甄別與預測硬膜外分娩鎮痛相關發熱高危產婦提供有效依據。

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