甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的危險因素分析

隨著甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroid mi-crocarcinoma，PTMC）檢出率上升，近幾十年來甲狀腺癌的發病率快速上升I。雖然PTMC生物學行為溫和，但同樣有淋巴結轉移風險，其中中央區淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM）較常見。即使術前檢查頸淋巴結轉移陰性的cNO-PTMC患者，頸淋巴結轉移仍可達 12.4%～64.1% ，特別是CLNM2]。但目前對于cNO-PTMC是否需要行預防性的中央區淋巴結清掃存在爭議。有研究認為，直徑 ?5mm 和直徑 gt;5mm PTMC的生物學特性不盡相同[3]。中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會PTMC診斷與治療專家共識（2016版）將腫瘤直徑 ?5mm 作為PTMC低危指標4。本研究回顧性分析我院2018年1月—2022年12月收治的743例 cN0?Λ -PTMC患者的臨床資料，重點分析影響腫瘤最大徑 ?5mm 患者中央區淋巴結轉移的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料頸淋巴結轉移陰性的cN0-PTMC患者743例，將腫瘤最大徑 ?5mm 的304例設為觀察組， gt;5mm 的439例設為對照組。觀察組中男性56例，女性248例；年齡 lt;55 歲199例， ?55 歲105例，平均 （48.94±11.43） 歲。對照組中男性96例，女性343例；年齡 lt;55 歲305例， ?55 歲134例，平均一 47.78±12.21 ）歲，兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（ （Pgt;0.05 。納入標準：（1）腫瘤最大徑 ? 1cm ;（2）病理類型為甲狀腺乳頭狀癌；（3）彩超、頸部增強CT檢查提示頸部淋巴結轉移陰性（ _cN0） ;（4）第一次行甲狀腺手術；（5臨床及病理資料完整。排除已有遠處器官轉移、合并其他惡性腫瘤。

1.2手術方法一側病灶行患側腺葉及峽部切除，如有明顯腺外侵犯（侵犯喉返神經、氣管等）則行全甲狀腺切除，清掃病灶側中央區淋巴結；雙側病灶則切除全部甲狀腺，清掃雙側中央區淋巴結。

1.3統計學處理應用SPSS24.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本 χ_t 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ² 檢驗。采用單因素及多因素分析影響腫瘤最大徑 ?5mm cNO-PTMC患者中央區淋巴結轉移的危險因素。 Plt;0.05 為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床病理特征比較觀察組多灶癌、 雙側癌占比及CLNM率低于對照組，差異均有統計 學意義（ Plt;0.05） ；兩組包膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎 比較，差異均無統計學意義（ 。見表1。

2.2影響觀察組患者CLNM的單因素分析單因素分析結果顯示，男性、多灶、雙側癌為腫瘤最大徑 I患者CLNM的影響因素（ Plt; 0.05）。見表2。

2.3影響觀察組患者CLNM的多因素分析將單因素分析篩選出的 Plt;0.05 因素作為自變量，以CLNM為應變量，二元Logistic回歸分析顯示男性（ OR=2.151 ）、多灶（ OR=2.706 是腫瘤最大徑 ?5mm cNO-PTMC患者發生CLNM的獨立危險因素。見表3。

3討論

大部分PTMC惰性生長，發展緩慢，對患者生活質量及生存期無明顯影響。有學者認為對于術前檢查頸淋巴結轉移陰性的PTMC患者，預防性中央區淋巴結清掃并不能改善患者預后，反而增加喉返神經、甲狀旁腺損傷的幾率。國內外研究顯示， -PTMC患者中央區淋巴結轉移率可達 15.3%～49.2%^[5-7] 。我國PTMC指南建議在保護好喉返神經、甲狀旁腺的前提下，進行預防性中央區淋巴結清掃4。我科對cNO-PTMC患者常規實施預防性中央區淋巴結清掃，術后病理證實CLNM率達到 36.5% 。

研究證實，腫瘤大小與PTMC生物學行為密切相關，腫瘤直徑 gt;5mm 為PTMC患者CLNM的危險因素[-，對這類患者行中央區淋巴結清掃是必要的。本研究結果顯示，觀察組患者以單灶、單側癌多見，CLNM率明顯低于對照組（均 Plt;0.05 ），但觀察組患者CLNM率仍可達到 23.7% 。CLNM是甲狀腺乳頭狀癌局部復發及遠處轉移的高風險因素，如果對這部分患者不行預防性中央區淋巴結清掃，將來一旦發現CLNM，可能需二次手術，此時喉返神經、甲狀旁腺的保護難度明顯加大，損傷風險大為增加。此外，同期行預防性中央區淋巴結清掃還可抑制腫瘤向側頸部淋巴結及遠處器官轉移。因此，我們認為在有技術保障的前提下，對腫瘤最大徑 ?5mm 的cNO-PTMC患者同期行預防性中央區淋巴結清掃利大于弊，應采取積極的手術態度。此外，本研究對腫瘤最大徑 ?5mm 患者影響CLNM的因素進行分析，單因素分析顯示男性、多灶及雙側癌為最大徑 ? 5mm 患者CLNM的影響因素，多因素分析顯示男性、多灶癌為CLNM的獨立危險因素，與有關研究結果一致[11-12]。有研究證實男性PTMC侵襲性更強，更易頸部淋巴結轉移，可能與男女性激素水平差異有關。已有研究證實多灶PTMC侵襲性強于單灶PTMC，多灶癌是PTMC發生CLNM的獨立危險因素[I3-14]。建議對男性、多灶、最大徑≤5mmcN0-PTMC患者行預防性中央區淋巴結清掃。

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[收稿日期]2024-10-22（本文編輯趙喜）