不同劑量地佐辛聯合苯磺酸瑞馬唑侖在全麻宮腔鏡手術中的應用效果

宮腔鏡手術是診斷和治療子宮內膜等疾病最常用的內窺鏡手術，具有并發癥少、恢復時間短、費用低等優點。由于宮頸擴張和子宮內膜刮除等操作會引起患者劇烈疼痛，選擇安全、有效的麻醉方案十分重要。苯磺酸瑞馬唑侖為新型超短效苯二氮卓類藥物，通過作用于中樞 γ? -氨基丁酸（ γ -aminobutyricacid，GABA）A型受體，引起神經元膜超極化，抑制神經元活動，發揮鎮靜作用，具有起效快、維持和恢復時間短等特點[3-4，但單用苯磺酸瑞馬唑侖無法滿足宮腔鏡手術的麻醉需求，需與止痛藥聯合使用。地佐辛則是混合激動劑-拮抗劑阿片類鎮痛藥，用于緩解中度至重度疼痛，其通過激活 κ 和 μ 阿片受體，抑制去甲腎上腺素再攝取，進而達到鎮痛作用，副作用小[5-6。臨床上地佐辛常用劑量為 0.1mg/kg 或0.2mg/kg^[7-9] ，但在宮腔鏡手術中與苯磺酸瑞馬唑侖聯合使用的地佐辛最佳劑量尚無定論。本研究選取2021年1月一2023年6月在我院進行婦科全麻宮腔鏡手術患者140例為研究對象，旨在觀察不同劑量地佐辛聯合苯磺酸瑞馬唑侖的應用效果，為宮腔鏡手術麻醉方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料宮腔鏡手術患者140例，采用隨機數字表法分為低劑量組和高劑量組各70例。低劑量組年齡23＼～56歲，平均（ 39.57±9.58 歲；體質量指數（bodymassindex，BMI） 19～26kg/m² ，平均（ 22.61± 2.63）kg/m² ；美國麻醉醫師協會（American SocietyofAnesthesiologists，ASA）分級：I級39例，Ⅱ級31例。高劑量組年齡23＼～54歲，平均（ 38.69±8.67 ）歲；BMI19～26kg/m² ，平均 （22.71±2.79）kg/m²; ASA分級：I級44例，Ⅱ級26例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 。納入標準：（1）符合《宮腔鏡診斷和操作技術》o中宮腔鏡手術指征；（2）ASA分級I＼～Ⅱ級；（3）近期未服用鎮靜鎮痛類藥物。排除標準：（1）對地佐辛或苯磺酸瑞馬唑侖過敏；（2）意識障礙或伴有精神疾病；（3）哺乳期或妊娠期婦女；（4）存在麻醉禁忌證；（5）伴有凝血系統疾病、免疫系統類疾病、心功能不全。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理審批號：202400033），患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者術前禁食、禁水，入手術室后監測血壓、心電圖、心率（heartrate，HR）血氧飽和度（oxygon saturation， SpO₂ ），建立靜脈通道，持續面罩吸氧。低劑量組：靜脈注射 0.1mg/kg 地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H20080329）+ 0.2mg/kg 苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20200006）麻醉誘導；高劑量組：靜脈注射 0.2mg/kg 地佐辛 + 苯磺酸瑞馬唑侖 0.2mg/kg 麻醉誘導。兩組術中均予以苯磺酸瑞馬唑侖維持麻醉，速率為 0.5～1mg/（kg?h） 。當術中患者收縮壓下降超過 20% 基礎值時靜脈注射去甲腎上腺素，收縮壓升高超過基礎值時靜脈注射烏拉地爾， HRlt;50 次 /min 靜脈注射阿托品。術后確認患者意識清醒，且未出現不適癥狀后送回病房。

1.3觀察指標（1）血流動力學指標：采用多功能監護儀監測患者麻醉誘導前（TO）麻醉誘導后 2min （T1）、宮頸擴張時（T2）手術結束時（T3）蘇醒時（T4）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）HR及 SpO_2^° 。（2）麻醉相關指標：記錄麻醉起效時間（注藥至睫毛反射消失時間）睜眼時間（術畢至呼之能睜眼時間）定向力恢復時間（能說出自己姓名時間）體動次數及術中血管活性藥物使用。（3）鎮靜和鎮痛效果：采用Ramsay鎮靜分級法評估患者術后2.6.12.24h 鎮靜情況，總分1＼～6分，分數越高表明鎮靜效果越好。采用疼痛視覺模擬評分（visualana-loguescale，VAS）[評估患者術后 2，6，12，24h 疼痛情況，總分0＼～10分，評分越高疼痛越嚴重。（4）血清應激反應指標：術前 24h 及術后 6h 采集患者清晨空腹靜脈血 4mL ，凝固后離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇，改良熒光法檢測腎上腺素、去甲腎上腺素水平。（5）不良反應發生情況：包括呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐、嗆咳、嗜睡、煩躁及術后頭暈等不良反應。

1.4統計學處理應用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用以 表示，兩組間比較行 χ_t 檢驗；計數資料以 n（%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗;Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血流動力學指標比較T0時兩組血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（ ）;T1＼～T4時兩組1 均低于TO時，但高劑量組高于低劑量組（均 Plt;0.05 ）。見表1。

2.2兩組麻醉相關指標比較高劑量組麻醉起效時間、術中體動次數低于低劑量組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ；兩組睜眼時間、定向力恢復時間及術中血管活性藥物使用比較，差異均無統計學意義（ Pgt; 0.05）。見表2。

2.3兩組鎮靜和鎮痛效果比較術后 2，6，12，24h 高劑量組Ramsay評分高于低劑量組，疼痛VAS評分低于低劑量組，差異均有統計學意義 （Plt;0.05 。見表3。

2.4兩組血清應激反應指標比較術前兩組血清皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（ _{（Pgt;0.05）} ；術后 兩組血清皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均高于術前，但高劑量組低于低劑量組，差異均有統計學意義（ （Plt;0.05 。見表4。

2.5兩組不良反應比較低劑量組不良反應發生7例（ 10.00% ），高劑量組不良反應發生13例（ 18.57% ），兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（ x²= 2.100，P=0.147 。見表5。

3討論

宮腔鏡手術利用內窺鏡進入宮腔，對宮頸管和宮內病變進行微創診斷和手術治療[13]，但會引起劇烈疼痛，因此合適的麻醉十分關鍵。地佐辛可用于緩解術后、內臟及癌癥疼痛，鎮痛作用較嗎啡更強、不良反應發生率更低，已成為首選的阿片類鎮痛藥8。苯磺酸瑞馬唑侖具有起效快、持續時間短、恢復時間可預測等特點，其療效和安全性已在高危患者中得到驗證[4]。但目前對于宮腔鏡手術中苯磺酸瑞馬唑侖聯合最佳地佐辛劑量尚未明確定。

本研究結果顯示，T1＼～T4時兩組MAP .Sp0₂ 、HR均低于TO時，但高劑量組各指標高于低劑量組（ Plt; 0.05），提示在宮腔鏡手術時患者血流動力學指標呈下降趨勢，而 0.2mg/kg 地佐辛聯合苯磺酸瑞馬唑侖對患者血流動力學影響較小，與彭麗等5及周泓屹等研究結果一致。分析其原因：較大劑量地佐辛可顯著減少患者在術中因緊張和激動而引起的交感-腎上素分泌，從而改善心率加快、血液升高、心肌耗氧量增加等情況。本研究結果還顯示，高劑量組麻醉起效時間、術中體動次數低于低劑量組，差異均有統計學意義（ _{（Plt;0.05）} ，睜眼時間和定向力恢復時間大于低劑量組，但差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ，與王芳周加倩等[研究結果基本一致。其原因為高劑量地佐辛可提高患者術中耐受度，但易導致患者蘇醒時間及定向力恢復時間延長。

安全有效的鎮靜對宮腔鏡手術患者至關重要，鎮靜不足可導致患者氧耗增加、劇烈疼痛、心動過速等情況發生，而鎮靜過度則會導致呼吸抑制、心動過緩、昏迷等7。本研究結果顯示：術后 2，6，12，24h 高劑量組Ramsay評分高于低劑量組，疼痛VAS評分低于低劑量組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05. ，與彭麗等5研究結果基本一致。提示 0.2mg/kg 劑量地佐辛有利于減輕患者術后疼痛，鎮靜效果好，這可能是因為 0.2mg/kg 地佐辛更有利于激活 κ 和 μ 阿片受體和抑制去甲腎上腺素重攝取，從而降低神經末梢敏感性，起到鎮痛作用[8]。術后氧化應激損傷是造成患者延遲恢復和惡化的重要原因，這與手術創傷、疼痛和炎癥反應有關。皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平反映機體應激反應的程度。本研究結果顯示，高劑量組術后 6h 血清皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平低于低劑量組，差異均有統計學意義（ Plt; 0.05），與劉勇等研究類似。其原因為 0.2mg/kg 地佐辛可有效降低交感神經系統興奮性，抑制氧化應激反應和免疫損傷。加之苯磺酸瑞馬唑侖起效快，鎮靜效果好，半衰期較短，安全性較高，能有效穩定患者情緒，有助于降低機體應激反應。此外，本研究中兩組不良反應發生率的差異無統計學意義（ Pgt; 0.05），提示 0.2mg/kg 地佐辛聯合苯磺酸瑞馬唑侖用于宮腔鏡手術安全性較好。

綜上所述，在宮腔鏡手術中采用 0.2mg/kg 地佐辛聯合苯磺酸瑞馬唑侖麻醉和鎮靜效果較好，對血流動力學影響較小，可有效降低氧化應激反應和緩解疼痛。

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