不同入路方式腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌臨床效果比較

胃癌是常見的消化道腫瘤，在我國患病率居高不下，嚴重威脅著廣大患者的健康[1-3]。早期胃癌患者約 80% 無癥狀，部分患者可伴有輕度消化不良、食欲缺乏、疲倦等癥狀，多可自行緩解4。早期胃癌以手術(shù)治療為主，理想的手術(shù)方式不僅要精準切除腫瘤病灶，更要兼顧患者術(shù)后恢復(fù)和機體功能的完整性，并保證手術(shù)安全性。近年來，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）在早期胃癌治療中展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，相比開腹手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且安全性更高。LADG術(shù)分為前人路和后人路兩種方式，前入路是在大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后再行十二指腸切斷，而后入路方式則在完成淋巴結(jié)全面清掃后才行十二指腸切斷。手術(shù)人路選擇不僅關(guān)系手術(shù)難易程度，而且直接影響治療效果。本研究收集2022年10月一2024年2月在我院接受LADG術(shù)的120例早期胃癌患者的臨床資料，旨在比較右側(cè)前入路與左側(cè)后入路方式的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料早期胃癌患者120例，按LADG術(shù)入路方式分組，將接受右側(cè)前入路的60例患者設(shè)為右側(cè)前入路組，接受左側(cè)后入路的60例患者設(shè)為左側(cè)后入路組。右側(cè)前入路組中男性32例，女性28例；腫瘤TNM分期：I期25例，Ⅱ期35例；年齡22＼～71歲，平均（ 45.83±8.48） 歲；腫瘤位置：胃底5例，胃體12例，幽門43例；腫瘤長徑 2.2～4.1cm ，平均 （3.07±0.39）cm 。左側(cè)后入路組中男性33例，女性27例;腫瘤TNM分期：I期27例，Ⅱ期33例；年齡24～69 歲，平均（ 45.12±7.96 歲；腫瘤位置：胃底6例，胃體10例，幽門44例;腫瘤長徑： 2.1～4.0cm ，平均 （3.02±0.36）cm 。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ （gt;0.05 ）。納入標準：（1）符合EGC診斷標準，并經(jīng)病理活檢、X線鋇餐、CT、MRI、胃鏡等檢查確診，病變未累及漿膜、無遠處轉(zhuǎn)移；（2）無其他惡性腫瘤；（3）自愿接受LADG治療、依從性良好；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）既往有脾胃手術(shù)史；（2）術(shù)前有新輔助化療史；（3）凝血障礙。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2手術(shù)方法兩組均由相同手術(shù)醫(yī)師完成操作。患者取平臥位，全麻，取臍下緣切口，建立 13～15mmHg 氣腹，置入 30^° 腹腔鏡，對肝臟、腹膜等進行探查。取右側(cè)鎖骨中線切口，置入套管針（主操作孔），再分別于左、右側(cè)腋前線肋緣下切口，置入套管針（輔助操作孔）。右側(cè)前入路組：接受右側(cè)前入路LADG治療。術(shù)者于患者右側(cè)站位，切開大網(wǎng)膜，展開達結(jié)腸脾區(qū)、肝區(qū)，沿胃竇方向游離。將右側(cè)動靜脈離斷（胃網(wǎng)膜），清掃幽門下部位淋巴結(jié)，對十二指腸裸化、切斷，牽拉殘胃，將橫結(jié)腸系膜剝離至胰腺上緣，提起胰腺被膜，下壓胰腺，拉直胃左動脈。顯露脾動脈，清掃胰腺上緣部淋巴結(jié)，手鉗夾提起胃左血管蒂，顯露腹腔動脈干。離斷胃冠狀靜脈與胃左動脈根部，清掃胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)。離斷胃左血管，朝上游離胃后壁，顯露腹段食道后壁。牽起肝左葉，朝尾側(cè)牽拉胃小彎，清掃胃小彎后壁至前壁、胃小彎上段及賁門右淋巴組織。游離胃小彎血供分支，裸化胃小彎并清掃淋巴結(jié)，切斷胃體，取出標本。左側(cè)后入路組：接受左側(cè)后入路LADG治療。術(shù)者于患者左側(cè)站位，顯露左上腹手術(shù)區(qū)域。向頭側(cè)揭開左側(cè)大網(wǎng)膜，離斷胃結(jié)腸韌帶，分離大網(wǎng)膜朝左側(cè)至結(jié)腸脾區(qū)。離斷胃結(jié)腸韌帶，向右牽引胃大彎，暴露脾動靜脈后，離斷胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃胃大彎側(cè)淋巴結(jié)。掀開胃體，清掃胃后方淋巴結(jié)。離斷十二指腸，清除病灶組織及周圍淋巴結(jié)。實施食管、胃空腸、胃十二指腸吻合。留置胃管，閉合腹腔，積極抗感染處理。其余操作同右側(cè)前入路組。

1.3觀察指標（1）手術(shù)相關(guān)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（2）胃腸功能恢復(fù)情況：包括首次進食時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間。（3）血清腫瘤標志物水平：術(shù)前、術(shù)后第1d采集患者靜脈血 3mL ，離心取上清。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清糖類抗原19-9（carbohydrateantigen19-9，CA19-9）癌胚抗原（carcino-embryonic anti-gen，CEA）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。（4）血清炎癥因子水平：術(shù)前、術(shù)后1d采用酶聯(lián)免疫法檢測患者血清中降鈣素原（procal-citonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin6，IL-6）腫瘤壞死因子 -α （tumor necrosis factor α∝，TNF-α ）水平。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計患者術(shù)后3個月內(nèi)吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染、切口感染等發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以 表示，組間比較采用 Φ_t 檢驗；計數(shù)資料以 n（%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)手術(shù)指標比較右側(cè)前人路組手術(shù)時間、術(shù)中失血量少于左側(cè)后入路組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較左側(cè)后入路組增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt; 0.05）。見表1。

2.2兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較右側(cè)前入路組首次進食時間、排氣時間及腸鳴音恢復(fù)時間短于左側(cè)后入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.001 ）。見表2。

2.3兩組血清腫瘤標志物水平比較術(shù)前兩組血清CA19-9、CEA、CA125水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ；術(shù)后第1d兩組血清CA19-9、CEA、CA125水平均較術(shù)前降低，且右側(cè)前入路組腫瘤標志物水平低于左側(cè)后入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （Plt;0.05 。見表3。

2.4兩組血清炎癥因子水平比較兩組術(shù)前血清TNF- σ?α?α?α?α 、PCT、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義0 ）；術(shù)后第1d兩組血清TNF- σ?α?α?α?α 、PCT、IL-6水平均較術(shù)前升高，但右側(cè)前入路組血清炎癥因子水平低于左側(cè)后入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt; 0.05）。見表4。

2.5兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較右側(cè)前入路組并發(fā)癥總發(fā)生率為 5.00% ，左側(cè)后入路組并發(fā)癥總發(fā)生率為 8.33% ，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ （Pgt;0.05） 。見表5。

3討論

胃癌起源于胃黏膜上皮細胞，發(fā)病隱匿，可侵襲胃部任何區(qū)域，其中以胃竇部最為最常見[9-i0]。LADG已成為臨床治療早期胃癌的常用術(shù)式，它利用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，在封閉手術(shù)環(huán)境下精準完成病灶清除，不僅確保腫瘤根治效果，而且能顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，從而有助于患者術(shù)后更快康復(fù)[I1-12]。

左側(cè)后入路與右側(cè)前人路為LADG常用入路方案，在左側(cè)后入路中術(shù)者站位于患者左側(cè)，當(dāng)清掃胄體大彎部位淋巴結(jié)時，由于受胃網(wǎng)膜左血管根部限制，術(shù)者需反手操作，無疑增加操作難度。而且該入路方式限制手術(shù)器械大幅度移動，影響超聲刀等器械的使用，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。而右側(cè)前入路術(shù)者站位于患者右側(cè)，遵循手術(shù)清掃自然順序，能保持手術(shù)過程中動作順暢，無需頻繁扭轉(zhuǎn)手腕或身體，有助于提升操作效率，縮短手術(shù)時間。本研究顯示，右側(cè)前入路組手術(shù)時間較左側(cè)后入路組縮短 （Plt;0.05） ，說明右側(cè)前入路在縮短手術(shù)時間方面更具優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，相較于左側(cè)后入路組，右側(cè)前入路組術(shù)中失血量減少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多，首次進食、排氣及腸鳴音恢復(fù)時間縮短（均 Plt;0.05 ），說明經(jīng)右側(cè)前人路LADG治療早期胃癌手術(shù)指標更優(yōu)化，并有利于胃腸功能恢復(fù)。究其原因：左側(cè)后入路

LADG是在完成所有淋巴結(jié)清掃后才進行十二指腸離斷，這一過程需先將胃體抬起，增加了手術(shù)難度，并存在一定的損傷風(fēng)險。而右側(cè)前入路LADG則優(yōu)化手術(shù)流程，首先在大彎側(cè)清掃淋巴結(jié)，再迅速離斷十二指腸，這一前置步驟的設(shè)計可拓寬手術(shù)視野，為后續(xù)淋巴結(jié)清掃創(chuàng)造有利條件。右側(cè)前入路LADG既保證手術(shù)順暢進行，又能提高術(shù)者操作精確度，從而降低手術(shù)過程中損傷風(fēng)險，減少術(shù)中失血量，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，減輕手術(shù)對胃腸道的刺激，從而有助于縮短患者胃腸功能恢復(fù)進程。

CA19-9、CEA、CA125為胃癌常見腫瘤標志物，主要由癌細胞分泌并釋放到血液中，其含量反映胃癌的發(fā)展進程[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1d右側(cè)前入路組血清CA19-9、CEA、CA125水平低于左側(cè)后入路組（均 Plt;0.05 ），提示經(jīng)右側(cè)前入路LADG治療EGC患者在降低機體腫瘤標志物水平方面更具優(yōu)勢，可能與患者腫瘤負荷減少有關(guān)。

早期胃癌手術(shù)中組織牽拉、離斷、切除等操作強烈刺激可觸發(fā)機體出現(xiàn)短期炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病理損傷，表現(xiàn)為血清TNF- σ?α?α?α?α 、PCT、IL-6水平增加，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負面影響[5。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1d右側(cè)前入路組患者血清TNF- -α，PCT，IL-6 水平低于左側(cè)后入路組（均 Plt;0.05 ），提示經(jīng)右側(cè)前入路LADG治療對患者炎癥損傷更小。原因可能在于右側(cè)前入路術(shù)野暴露良好，手術(shù)操作簡便、直接，減少不必要的組織牽拉等操作，從而機體炎癥反應(yīng)相應(yīng)減弱。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05） ，說明兩種入路LADG治療早期胃癌的并發(fā)癥發(fā)生率較相似。

綜上所述，右側(cè)前入路LADG治療早期胃癌患者在優(yōu)化手術(shù)指標、縮短胃腸功能恢復(fù)進程、降低腫瘤標志物水平、減輕炎癥損傷等方面優(yōu)于左側(cè)后入路LADG，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2024-07-09（本文編輯趙喜）