電磁導航在微波消融治療肺部腫瘤中的應用

微波消融（microwaveablation，MWA）是常見的經皮熱消融技術，越來越多地用于肺腫瘤局部治療[1-2]。然而，MWA可能引起氣胸、肺出血、支氣管胸膜瘺、胸腔積液等不良事件3-4。肺腫瘤經皮熱消融通常在CT引導下進行，存在輻射暴露問題。電磁導航（electromagneticnavigation，EMN）基于重建CT圖像，可減少消融或活檢過程中針頭調整所需的CT掃描次數。本研究選擇2022年1月一2023年8月在我院接受MWA治療的73例肺腫瘤患者，比較單純CT引導與CT聯合EMN引導下MWA治療肺腫瘤的安全性和輻射暴露。

1資料與方法

1.1一般資料肺腫瘤患者73例，按照引導方法的不同分為CT組47例和EMN組26例。CT組中男性35例，女性12例，平均年齡（ 68.65±10.67 ）歲，體質量指數（body mass index，BMI） （22.31±3.30）kg/m² EMN組中男性17例，女性9例，平均年齡（ 69.77± 9.47）歲， BMI（22.46±3.02）kg/m² 。兩組性別、年齡、BMI的差異均無統計學意義（ （Pgt;0.05） ）。CT組病變最大徑為 （2.41±1.01）cm ，消融劑量為（ 249.50± 75.54）_mGy?cm ，分別大于EMN組的 （1.78±0.80）em 、（ 184.02±36.81）mGy^?cm ，差異均有統計學意義（ Plt; 0.05）。納入標準：（1）術前診斷為原發性或轉移性肺部腫瘤，并經術后病理證實；（2）術中CT評估腫瘤完全消融；（3）術后隨訪時間 ?6 個月。排除術中因疼痛等原因不能耐受而提前終止手術的病例。本研究獲得我院倫理審查委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2主要儀器設備CT掃描儀（DiscoveryCT590RT，GEHealthCare，美國），MTC-3C微波消融系統（vision-China醫療器械研發中心，中國），水冷式微波消融探頭（MTC-3CA-II13，vision-China醫療器械研發中心，中國），活檢針 （BioPince^TM18G^*10cm/18G^* 15cm ，美國），計算機電磁導航系統（AccuMed，中國）。

1.3單純CT引導下微波消融將網格紙貼在腫瘤相應的體表位置上，進行全肺16排螺旋CT掃描。

螺距1.375：1，層厚和層間距 2.5mm ，管電壓 120kV 管電流 50～400mA ，噪聲系數15.00，自然呼吸模式，窗寬 1600HU ，窗位 -650HU ，選擇經皮針入路點和處理角度。 1% 聚維酮碘消毒入路點周圍皮膚， 2% 利多卡因局部浸潤麻醉。將活檢針插至壁層胸膜外，行CT掃描，調整進針方向，插入肺組織。經CT掃描確認后，將活檢針插至病變邊緣，采集2＼～3個組織樣本送病理檢查。拔出活檢針，按原方向插入消融針，穿入腫瘤。根據腫瘤大小和密度確定消融劑量，當消融引起的磨玻璃樣暈覆蓋腫瘤周圍 5mm 時，結束消融，并定義為完全消融。

1.4CT聯合EMN引導下微波消融將4個連接電纜的磁極以梯形附著在手術范圍外部，磁場探測器放置在手術區域上方，覆蓋4個極片所圍區域。磁導航探測器、極片與EMN主機計算機連接，肺部CT圖像傳輸到EMN主機計算機，進行CT圖像三維重建。在導航針引導下選擇人針點，局部皮膚消毒后行浸潤麻醉，將導航針插入套管針，根據三維重建圖像進行穿刺，到達距腫瘤邊緣 0.5～1cm 處。術中CT掃描檢查入針方向，根據預定設計調整位置。移除導航針，將消融針插入套管針，穿入腫瘤進行消融。在消融前作同步活檢。

1.5研究指標（1）術后并發癥：包括氣胸、出血、胸腔積液、疼痛和發熱，采用歐洲放射治療和手術并發癥指數（complication index forradiotherapy andsurgeryinEurope，CIRSE）分類系統對并發癥進行分級。（2）術后并發癥危險因素分析。（3）短期局部療效：術后進行增強CT檢查評估局部療效，術后3個月病變周圍無增強軟組織影被定義為有效，術后6個月病變周圍無增強軟組織影且病變大小或密度較術前有所減少被定義為有效。（4）CT掃描次數和輻射暴露量：輻射暴露量以劑量長度積（doselengthproduct，DLP）表示，DLP Ψ=Ψ 容積劑量指數 ×Z 軸掃描長度。

1.6統計學處理使用 SPSS22.0 和GraphPad Prism9.0軟件進行數據分析處理。正態分布的連續變量以 表示，組間比較采用 χ_t 檢驗；偏態分布的連續變量以中位數表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用 χ² 檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響消融后發生并發癥的危險因素，計算比值比（oddsra-tio，OR）。 Plt;0.05 為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后并發癥發生率比較CT組氣胸發生 率 59.57% ，高于EMN組的 30.77%（P=0.017）; CT組 有6例氣胸需要放置胸管，EMN組僅1例氣胸需要 放置胸管。兩組肺內出血發生率的差異無統計學意 義（ P=0.122 ），CT組有2例肺內出血使用止血藥物 治療，而EMN組無病例需用止血藥物。兩組胸腔積 液、疼痛、發熱的發生率比較，差異均無統計學意義 中 _{（Pgt;0.05）} 。見表1。

2.2氣胸危險因素分析將年齡、BMI、性別、肺氣腫、腫瘤最大徑、穿刺路徑長度（皮膚到腫瘤長度和胸膜到腫瘤長度）同步活檢、既往肺部手術史、病變靠近支氣管或葉間裂的程度、消融劑量以及應用EMN納入單因素Logistic回歸分析。結果顯示性別、腫瘤最大徑、肺氣腫、同步活檢病變鄰近支氣管、病變鄰近葉間裂及消融劑量是影響發生氣胸的危險因素 （Plt;0.05） 。多因素二元Logistic回歸分析顯示，肺氣腫、病變鄰近支氣管或葉間裂是發生氣胸的獨立危險因素，而應用EMN是氣胸的保護因素（ Plt; 0.05）。見表2。

2.3兩組短期局部療效比較術后3個月和6個月的局部有效率CT組分別為 93.62% 和 85.11% ，EMN組術后分別為 92.31% 和 84.62% ，兩組差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 。

2.4兩組CT掃描次數和輻射暴露量比較 CT組DLP 最小值和最大值分別為 和2994.89mGy?cm ，中位數為 1060.69mGy?cm ，EMN組DLP最小值和最大值分別為 218.33mGy?cm 和1424.41mGy?cm ，中位數為 600.04mGy?cm，EI MN組輻射暴露量少于CT組，差異有統計學意義（ Plt; 0.001）。CT組CT掃描次數的最大值和最小值分別為15次和6次，中位數為9次，EMN組分別為7次和4次，中位數為5次，差異有統計學意義（ Plt; 0.001）。

3討論

隨著免疫和靶向治療的快速發展，長期生存的肺腫瘤患者局部處理變得更加積極[7-8]。外科切除是原發性肺癌或孤立性肺轉移的標準治療方法，然而，由于存在手術禁忌證，2/3原發性肺癌患者選擇其他微創替代治療[]。外照射放療也是局部肺腫瘤治療方法，但可產生許多輻射相關并發癥，甚至可能導致出現輻射相關腫瘤[]。

MWA是無法耐受手術的肺腫瘤患者局部治療的重要方法[12-I3]，這類患者常伴有肺氣腫等合并癥，增加了MWA治療中并發癥風險[14I。有研究顯示EMN不增加氣胸的發生風險[15，但也有研究者認為該技術會增加并發癥的發生率，不建議常規使用[。本研究結果顯示，CT組氣胸發生率 59.57% ，高于EMN組的 30.77%（P=0.017）：C^′ T組氣胸程度較嚴重，有6例需要放置胸管，而EMN組僅1例需要放置胸管。說明EMN可以降低氣胸的發生率，尤其可減少需要放置胸管的嚴重氣胸的發生。兩組肺內出血、胸腔積液、疼痛、發熱發生率比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），說明與傳統CT引導下MWA相比，CT聯合EMN相對安全。本研究兩組短期療效無顯著差異，證實CT聯合EMN不影響治療效果。

EMN能降低患者輻射受量，解決由于CT引導消融過程中重復獲取CT圖像而導致的輻射暴露增加問題。LIU等8研究認為，相較于傳統方法，EMN聯合CT引導經皮肺活檢盡管增加了操作時間，但仍是一種安全有效的技術。EMN支氣管鏡引導下經皮或經支氣管肺腫瘤活檢和消融的新技術已被廣泛應用[19-20]。本研究結果顯示EMN組輻射暴露量及術中CT掃描次數少于CT組（均 Plt;0.001 ）。在EMN系統重建的CT圖像引導下進行穿刺，特別是對較小或較深病灶，可減少重復調整入針方向所需CT掃描次數，從而降低輻射暴露劑量。

本研究多因素二元Logistic回歸分析顯示，肺氣腫、病變鄰近支氣管或葉間裂是發生氣胸的獨立危險因素（ （Plt;0.05） ），這與有關報道一致[14，21]。在肺腫瘤的消融治療中，腫瘤大小不影響氣胸的發生率22。本研究結果顯示，腫瘤大小、同步活檢并非氣胸的獨立危險因素，因此，如果患者CT圖像提示有惡性腫瘤可能性且無MWA的禁忌證，可在CT聯合EMN引導下進行消融和同步活檢。

綜上所述，CT聯合EMN引導下對肺腫瘤患者實施微波消融可以減少術中CT掃描次數和輻射暴露劑量，降低氣胸發生率和胸管置入率，值得臨床推廣。

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（本文編輯繆宏建）