示蹤用鹽酸米托蒽醌在早期甲狀腺癌手術中的應用分析

近年來我國甲狀腺癌的發病率逐年上升，已成為發病率居第3位的惡性腫瘤。甲狀腺癌最重要的治療方式是外科手術，通過完全切除患側甲狀腺腺葉和中央區淋巴結達到根治目的。甲狀腺癌發病年齡集中在35＼～54歲，女性發病率遠高于男性[2-3]。盡管傳統開放性手術是目前甲狀腺癌手術的主流術式，但會在頸部留下疤痕，成為許多年輕患者的顧慮，因此更小且位置隱蔽的切口受到愛美患者的青睞。甲狀腺癌雖然總體預后良好，但早期易發生淋巴結轉移，對可能發生淋巴結轉移的患者進行淋巴結清掃很有必要，清掃出的淋巴結轉移數量對患者預后危險分級具有重要意義[5-。甲狀腺手術中保護甲狀旁腺可預防術后低血鈣、手足抽搐等并發癥[7-8。示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液是新型淋巴示蹤劑，已被國家藥品監督管理局批準用于甲狀腺手術區域引流淋巴結示蹤。本研究回顧性分析南通大學附屬醫院甲乳外科2023年1月—12月收治的120例早期甲狀腺癌患者臨床資料，探討術中注射鹽酸米托蒽醌示蹤劑對清掃淋巴結及保護甲狀旁腺的效果。

1資料與方法

1.1一般資料行手術治療的早期甲狀腺癌患者120例，其中60例術中注射鹽酸米托蒽醌示蹤劑設為注射組，另60例術中未注射鹽酸米托蒽醌示蹤劑設為未注射組。兩組接受腔鏡手術和傳統開放性手術各30例。注射組與未注射組年齡、性別、T分期、病理類型、病灶數比較，差異均無統計學意義（ Pgt; 0.05）。見表1。排除標準：（1）術前檢查顯示有頸側區淋巴結轉移或遠處轉移；（2）術后病理提示轉移淋巴結非甲狀腺來源；（3）甲狀腺腫瘤直徑 ?4cm 。本研究所有患者簽署知情同意書。

1.2手術方法

1.2.1腔鏡甲狀腺手術：采用經腋窩入路腔鏡下甲狀腺腺葉切除術 + 喉返神經探查術 中央區淋巴結清掃術，術中暴露患側甲狀腺。注射組在腔鏡下多點注射示蹤用鹽酸米托蔥醌注射液 0.3～0.5mL ，可見患側甲狀腺均勻藍染。術中完整切除患側甲狀腺，清掃中央區及喉前淋巴結，注意保護喉返神經及甲狀旁

1.2.2開放性甲狀腺手術：患者仰臥位，麻醉后常規消毒鋪單。取低領狀橫切口，切開頸白線，顯露甲狀腺峽部。游離顯露甲狀腺葉前外側被膜，于甲狀腺內多點注射鹽酸米托蒽醌示蹤劑。探查甲狀腺腫塊，分離結扎甲狀腺下動靜脈。游離甲狀腺峽部，牽拉甲狀腺葉切斷懸韌帶及上動靜脈，分次切斷右甲狀腺上極，結扎甲狀腺中靜脈。循甲狀腺后包膜于中上極和下極處分別探及兩枚甲狀旁腺，原位保留。顯露并保護喉返神經后，將甲狀腺完整托出切口外，切除腺葉。未注射組術中不注射鹽酸米托蒽醌示蹤劑。

1.3統計學處理應用SPSS26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以 表示，組間比較采用 χ_t 檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組淋巴結清掃效果比較腔鏡手術或開放手術，或是兩者合計，注射組清掃出的淋巴結數、陽性淋巴結數、微小淋巴結數均多于未注射組（ Plt; 0.01）。注射組腔鏡手術與開放手術清掃淋巴結、陽性淋巴結及微小淋巴結數量比較，差異均無統計學意義（ .Pgt;0.05 。見表2。

2.2兩組甲狀旁腺保護效果比較腔鏡手術或開放手術，或是兩者合計，兩組術后病理甲狀旁腺組織檢出率比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 。注射組腔鏡手術術后/術前甲狀旁腺激素（parathyroid hor-mone，PTH）水平比率高于未注射組，差異有統計學意義 （Plt;0.05） 。見表3。60例腔鏡手術中有4例患者因術中甲狀旁腺血供障礙，術后PTH水平稍有下降，行自體甲狀旁腺移植術。

3討論

局部注射示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液后，藥物分子通過非共價相互作用形成球形納來晶體，其直徑（約100nm 大于毛細血管內皮細胞間隙（ 30～50nm ，小于毛細淋巴管內皮細胞間隙（ 120～500nm ，因此選擇性進入毛細淋巴管內，通過引流富集于區域淋巴結，被淋巴結中巨噬細胞捕獲，達到淋巴結染色示蹤效果。

近 90% 甲狀腺癌為乳頭狀癌，即使早期也可能發生淋巴結轉移，術中淋巴結清掃是否徹底關乎患者生存和復發。本研究結果顯示，腔鏡手術或開放手術，或是兩者合計，注射組清掃出的淋巴結數、陽性淋巴結數、微小淋巴結數均多于未注射組（ Plt; 0.01）。注射組腔鏡手術與開放手術在清掃淋巴結數量、陽性淋巴結數量及微小淋巴結數量比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。說明腔鏡術中采用鹽酸米托蒽醌示蹤可顯著提升清掃淋巴結、陽性淋巴結及微小淋巴結數量，達到與開放手術相似效果[o。

術中注射示蹤劑過多會導致組織過度染色，使得手術創面解剖結構不清晰，影響血管神經分離和腺葉切除，甚至造成神經，氣管，食管副損傷。相較于納米碳混懸液，米托蒽醌示蹤劑具有更好的術區清晰度以及保護喉返神經的潛力。我們在術中采用一側腺葉多點注射，每次約 0.2mL ，對于有炎癥或其他疾病導致的甲狀腺腫大可增至 0.6mL ，在這個劑量下既不會因為米托蒽醌注射過多影響手術視野，也不會過少而不能全面彌散，影響示蹤效果。同時，進針深度也會影響示蹤效果，注射深度過淺，示蹤劑可能無法擴散到淋巴結區域，導致淋巴結示蹤效果不佳，同時也可能影響甲狀旁腺和喉返神經的識別，增加手術并發癥的發生概率。如果注射過深，示蹤劑可能擴散到周圍正常組織中，染色范圍過大，影響手術視野。此外，注射過深還可能損傷甲狀旁腺、喉返神經、血管等周圍組織。

甲狀旁腺損傷是甲狀腺切除術常見的并發癥，導致甲狀旁腺功能減退，引起患者術后出現低血鈣甚至抽搐等并發癥。本研究結果顯示，腔鏡手術或開放手術，或是兩者合計，兩組術后病理甲狀旁腺組織檢出率比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ；注射組腔鏡手術術后/術前PTH水平比率高于未注射組，差異有統計學意義（ （Plt;0.05） ，提示在腔鏡手術中注射鹽酸米托蒽醌對保護甲狀旁腺具有一定作用。

綜上所述，在早期甲狀腺癌手術中注射鹽酸米托蒽醌可提高中央區淋巴結清掃效果，有利于腔鏡甲狀腺癌手術中保護甲狀旁腺。

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